張曉燕　宣學柱

摘要：要實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務的可持續(xù)發(fā)展，首先要解決的問題就是社區(qū)衛(wèi)生服務的籌資和經濟補償問題，而從我國的現(xiàn)狀來看，籌資與經濟補償機制的問題也確實成為阻礙我國社區(qū)衛(wèi)生服務可持續(xù)發(fā)展的瓶頸，亟待改進和完善。籌資機制的多元化和經濟補償?shù)亩鄻踊瘎菰诒匦?，只有建立了多層次、多形式的社區(qū)衛(wèi)生服務體系結構才能拓展社區(qū)衛(wèi)生服務機構的生存發(fā)展空間實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務的可持續(xù)發(fā)展。

關鍵詞：社區(qū)衛(wèi)生服務；籌資和經濟補償機制；可持續(xù)發(fā)展

中圖分類號：R126.8文獻標識碼：A文章編號：1672-3198(2009)12-0050-02

1現(xiàn)狀

目前我國社區(qū)衛(wèi)生服務的籌資和經濟補償機制主要由以下幾個方面構成；

(1)政府的財政支持。社區(qū)衛(wèi)生服務是政府實行一定福利政策的社會公益事業(yè)的具體表現(xiàn)，大量的社區(qū)衛(wèi)生服務屬于公共和準公共衛(wèi)生服務，必須有政府政策與資金的支持才能得以開展和維持。

(2)業(yè)務收入。社區(qū)衛(wèi)生服務機構的業(yè)務收入包括醫(yī)療收入和藥品收入。醫(yī)療收人則包括門診收入和住院收入，門診收入又包括掛號費、檢查收入、治療收入、和手術收入；住院收入包括床位收入、檢查收入、治療收入、和手術收入。社區(qū)衛(wèi)生服務的醫(yī)療收入是對其醫(yī)療服務的經濟補償，其收入的多少取決于社區(qū)提供的服務質量和數(shù)量。

(3)其他收入。社區(qū)衛(wèi)生服務機構的其他收入是指除了政府的財政補助和其自身的業(yè)務收人以外的收人。包括培訓收入，救護車收入，廢品變價收入等等，可能還包括一些社區(qū)衛(wèi)生服務機構自身申請的項目經費或課題經費等。這是社區(qū)衛(wèi)生服務機構收入的一個潛力來源，后面筆者將有所涉及。

上述社區(qū)衛(wèi)生服務機構的各項具體收入數(shù)據(jù)見表1。

2存在的問題

2.1政府投入不足

社區(qū)衛(wèi)生服務作為一項公益性事業(yè)，提供眾多的公共產品和準公共產品，政府應當大力支持，但縱觀我國社區(qū)衛(wèi)生服務機構的籌資渠道可知，我國政府對社區(qū)衛(wèi)生服務的投入嚴重不足。政府投入不足具體體現(xiàn)在兩方面：

(1)政府對衛(wèi)生事業(yè)的投入經費不足。從衛(wèi)生總費用的角度來看，我國衛(wèi)生總費用從1978年的110.21億元逐年遞增到2006年的9843.34億元，在短短28年里增幅將近90倍之巨，反觀此時政府預算衛(wèi)生支出則從1978年的35，44億元增加到2006年的1778.86億元，增幅雖也將近50倍，但比起衛(wèi)生總費用的增幅，速度慢了將近一倍。也許從衛(wèi)生總費用的構成比上看，更能說明問題。由于政府的衛(wèi)生支出不足，那么相應的對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的財政補助當然也就不足，這是必然的。

(2)衛(wèi)生經費中對社區(qū)衛(wèi)生服務的投入不足。我國現(xiàn)有的衛(wèi)生資源結構和配置的不合理，嚴重制約社區(qū)衛(wèi)生服務事業(yè)的發(fā)展。在我國，衛(wèi)生服務的社會需求大部分在基層，但城市衛(wèi)生資源80％集中在大醫(yī)院，僅有20％不到在社區(qū)。一項對我國省市級大醫(yī)院1450例門診病例和1100例住院病例的分析研究表明，門診病例中，有64.5％可以在社區(qū)解決，住院的慢性病患者中，有76.8％可以在社區(qū)解決或接受家庭醫(yī)療服務。

2.2業(yè)務收入不合理

(1)社區(qū)衛(wèi)生服務機構的醫(yī)療服務收入偏低。由社區(qū)衛(wèi)生服務的定義可知，社區(qū)衛(wèi)生服務機構的業(yè)務主要是預防、醫(yī)療、保健、康復、健康教育、計劃生育技術指導等基層衛(wèi)生服務。以預防保健服務來說，政府對預防保健的補償經費通常不足其預防保健和公共衛(wèi)生支出的40％，而其他的都要靠其自己創(chuàng)收，而預防保健的服務項目雖有收費標準，但考慮到其作為準公共產品的公益性，其收費通常都很低，一般都是低于其服務成本的。

(2)社區(qū)衛(wèi)生服務機構的藥品收入過高。由表1可知，社區(qū)衛(wèi)生服務機構的藥品收入是其最主要的收入來源，占總收入的50.2％，是醫(yī)療服務收入的兩倍之多。目前我國絕大多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務機構都存在著對藥品收入的依賴性。落人了“重有形實物、輕無形服務，以藥養(yǎng)醫(yī)、以醫(yī)養(yǎng)防”的惡性循環(huán)中。

2.3其他收入來源不足

由表1可知，我國社區(qū)衛(wèi)生服務機構的其他收入僅占其總收入的4.1％，遠遠低于另外兩項收入。其他收入應當是社區(qū)衛(wèi)生服務機構除了政府補助收入和業(yè)務收人之外的另一大收入來源，但從目前的情況來看，我國的大部分社區(qū)衛(wèi)生服務機構在這方面做得還很不夠，還是沒能充分挖掘這方面的籌資潛力。

3對策性建議

3.1加大政府投入

具體可側重以下幾個方面的投入：(1)負責提供社區(qū)衛(wèi)生服務機構的基礎設施和前期投入。(2)增加人才培養(yǎng)經費，保障社區(qū)衛(wèi)生服務工作人員的地位、待遇和再培訓等，以吸引優(yōu)秀人才。(3)加大公共衛(wèi)生服務產品的投入，如預防保健、健康教育等。(4)負責脆弱人群和主要危害人民健康的疾病的投入，如慢性病防治和流行病學調查等。(5)成立專門基金，解決社區(qū)衛(wèi)生服務管理信息系統(tǒng)和設備更新的經費問題。目前政府只注重提供啟動經費卻忽略了系統(tǒng)和設備更新的費用。

在增加社區(qū)衛(wèi)生服務機構的收入的同時政府還應當盡量減少其支出，如：(1)降低對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的相關稅收比例。(2)規(guī)定新建、改建或擴建小區(qū)要預留出社區(qū)衛(wèi)生服務機構的用房，降低社區(qū)衛(wèi)生服務機構業(yè)務租房的租金(有調查指出房租占部分社區(qū)衛(wèi)生服務機構支出的比例較高，很多中心或站的房租占到總支出的10％以上，最高的甚至可達29.59％)。(3)降低對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的相關政策性收費等。

關于政府補償總額的數(shù)量問題，有關學者按照目前社會平均勞動生產率和平均勞動耗費的每單位服務標準成本測算的總成本得出其測算額為：一般情況下政府對于社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的經濟補償總額應當占當?shù)刎斦С龅谋壤秊?.05％(A服務包)或0.2％(B服務包)。筆者認為該百分比可以作為各地各級政府在制定當?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務籌資政策時的參考指標。

3.2調整業(yè)務收入結構

(1)理順社區(qū)衛(wèi)生服務價格，制定社區(qū)衛(wèi)生服務價格標準體系，其重點是體現(xiàn)醫(yī)務人員的技術勞務價值。要制定并完善社區(qū)衛(wèi)生服務的項目收費標準，包括健康查體、保健咨詢、保健指導、家庭護理以及提供康復器材、家庭康復醫(yī)療的技術指導等服務項目。具體的項目定價標準及建議收費價格如下(以下僅列舉兩項，其余略)：

普通門診的價格在這里包括門診掛號費和診療費之和，是一項非常重要的收費標準。以1名醫(yī)務人員20min診療1個病人作為標準，得出上表。上門門診包括路上來回時間，一般平均次均服務時間是普通門診的2倍，其成本測算結果和收費價格也基本上是普通門診的2倍左右(具體數(shù)據(jù)略)。

(2)理順藥品價格體系。目前我國正逐步試行醫(yī)療機構醫(yī)療收支和藥品收支分開核算的管理制度。實行醫(yī)藥分離制度的目的是控制醫(yī)療單位藥品收入占醫(yī)療業(yè)務收入的比例，控制藥品收入的增長幅度，切斷醫(yī)療單位與藥品經銷之間直接的經濟利益關系，逐步削弱社區(qū)衛(wèi)生服務機構對藥品收入的依賴。當然這樣會對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的收入有較大影響，故政府應當在社區(qū)衛(wèi)生服務機構上繳的藥品收入中合理的返還一定比例的資金，支持其發(fā)展。

3.3積極拓展其他收入來源

(1)積極發(fā)展家庭保健合同。作為社區(qū)籌資的一種方式，是以契約方式與社區(qū)居民建立比較穩(wěn)定的醫(yī)患關系，使社區(qū)衛(wèi)生服務的連續(xù)性、綜合性得以體現(xiàn)。

(2)積極爭取民政部門等的專項資金投入，積極吸納社區(qū)團體、慈善機構或個人捐助等。

(3)成立社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展基金，由社區(qū)內有關單位和個人交納一定的費用，專款專用。

(4)申請專項資金支持，向國際有關組織爭取項目資金。我國部分城市已經獲得過UHPP的資助，并取得了良好效果。