臧　敏　陳　欣

資料與方法

臨床資料2005年11月～2008年11月收治無(wú)心絞痛癥狀慢性冠狀動(dòng)脈供血不足患者5 000例，年齡35～85歲，其中35～45歲500例，45～65歲3500例，>65歲1000例。其中男3000例，女2000例。患者臨床表現(xiàn)為胸悶，氣短，無(wú)力或無(wú)任何癥狀。常規(guī)檢查多次隨訪診斷。

儀器與方法采用光電ECG-9310p心電儀，常規(guī)12導(dǎo)心電圖，部分患者加做18導(dǎo)心電圖，留圖或存儲(chǔ)記錄，每例患者至少?gòu)?fù)查3次心電圖。

結(jié)果

心電圖表現(xiàn)不同程度的心肌缺血和損傷型表現(xiàn)。QRS波群多無(wú)明顯變化。①sT段變化：R波占優(yōu)勢(shì)導(dǎo)聯(lián)中，水平型，下斜型，上斜型sT段下移≥0.05 mv(正常心電圖Ⅲ導(dǎo)聯(lián)可壓低0.1mv)。②T波變化：T波低平，雙向，倒置(R波占優(yōu)勢(shì)導(dǎo)聯(lián)T波電壓<0.2mv或不及同導(dǎo)聯(lián)R波1／10為T(mén)波低平，進(jìn)一步降至基線以下稱T波倒置，T波部分基線以上，部分在基線以下為T(mén)波雙向)。③ST-T變化：R波占優(yōu)勢(shì)導(dǎo)聯(lián)ST段下移伴T(mén)波改變。

鑒別診斷

與心肌梗死鑒別

①慢性冠狀動(dòng)脈供血不足往往不引起心肌梗死，因而QRS波群多無(wú)明顯改變。②8T-T變化的形態(tài)演變過(guò)程與急性心肌梗死有明顯區(qū)別，慢性冠狀動(dòng)脈供血不足某些導(dǎo)聯(lián)sT段輕度壓低及T波低平，雙向，倒置。急性心肌梗死sT段大幅度升高，壓低以及伴隨的T波有規(guī)律的進(jìn)行性變化。③在慢性缺血時(shí)，ST-T變化緩慢，且多數(shù)呈波動(dòng)性，即一時(shí)較為明顯，另一時(shí)則很不顯著，甚至接近正常，絕少發(fā)生單向曲線。急性心肌梗死T波倒置，逐漸加深，多數(shù)呈“冠狀T波”，多數(shù)在數(shù)日內(nèi)恢復(fù)，少數(shù)長(zhǎng)期遺留T波倒置。

與洋地黃作用鑒別洋地黃作用可引起sT段下斜型下移，可出現(xiàn)T波低平，雙向，倒置。典型的呈魚(yú)鉤樣或吊床樣改變，Q-T間期縮短。

與繼發(fā)性ST-T改變鑒別心室肥厚伴勞損、預(yù)激綜合癥及室性異位心律等引起的繼發(fā)性s1段改變，其QRS波群寬大畸形。QRS波主波向上時(shí)sT段降低，T波倒置。QRS波主波向下時(shí)sT段抬高，T波直立。竇性心動(dòng)過(guò)速sT段輕度下移，T波倒置，伴有Q-T間期延長(zhǎng)，提示心肌局部復(fù)極延遲。

與電解質(zhì)紊亂低血鉀鑒別

低血鉀引起ST段下移，可出現(xiàn)T波低平、倒置，伴明顯u波及Q-T間期延長(zhǎng)。

與幼稚型T波鑒別正常變異，多見(jiàn)于兒童。正常成人V₁～V₁持續(xù)存在負(fù)向T波(通常為非對(duì)稱性或深倒)，I、II、v₅、v₆導(dǎo)聯(lián)T波直立。

討論

冠狀動(dòng)脈供血不足，根據(jù)心電圖改變可分為急性和慢性兩種類型。

慢性冠狀動(dòng)脈供血不足，臨床上可無(wú)任何癥狀，其心電圖特征為缺血型sT段變化，T波變化，ST-T變化。ST-T變化呈波動(dòng)性，這種“易變性”正是慢性冠狀動(dòng)脈供血不足的一個(gè)特征，不容忽略。

對(duì)于普通心電圖sT—T改變輕微或特異性較少，則應(yīng)結(jié)合臨床及其他檢查，如冠狀動(dòng)脈造影，超聲心動(dòng)圖，心電圖負(fù)荷試驗(yàn)及心臟核素檢查等明確診斷。

無(wú)癥狀的慢性冠狀動(dòng)脈供血不足往往無(wú)顯著的臨床癥狀，但在病變發(fā)展過(guò)程中可以突然出現(xiàn)進(jìn)行性心肌梗死、嚴(yán)重的心律失常等并發(fā)癥，故早期診斷和治療是必要的。