秦　博　汪建初　韋忠恒等

[關(guān)鍵詞] 肝臟腫瘤;膽汁淤積;黃疸

文章編號(hào):1003-1383(2009)04-0441-02

中圖分類號(hào):R 735.7

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.04.035

以梗阻性黃疸為主要癥狀的原發(fā)性肝癌臨床上較少見,部分極易造成誤診,我們1994年1月至2008年5月共收治31例,術(shù)前誤診7例,術(shù)中仍誤診1例。本文通過(guò)分析31例病人的診斷情況,旨在探討其誤診原因及避免誤診的對(duì)策。

資料與方法

1.一般資料 本組31例,男26例,女5例,年齡26～63.7歲,平均44.3歲。發(fā)病至入院時(shí)間4 d 至3.5個(gè)月。從首診至確診時(shí)間1～11 d,平均6 d。所有患者均有梗阻性黃疸表現(xiàn),伴上腹脹痛17例(其中1例伴發(fā)冷發(fā)熱),上腹腫塊9例,解陶土樣便7例,腹水5例,膽絞痛并上消化道大出血1例,原發(fā)性肝癌術(shù)后2例。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查 本組HBsAg 陽(yáng)性29例;AFP>400 ng/L24例(其中2例術(shù)前未測(cè)、術(shù)后第1天補(bǔ)測(cè)),100～200 ng/L 5例,20～100 ng/L 2例;血清總膽紅素52.44～375.06 μmol/L,直接膽原紅素32.26～298.10 μmol/L,尿膽紅素(+～++++),尿膽原陰性9例。

3.誤診情況 本組31例梗阻性黃疸中,系腫瘤侵犯或壓迫膽管20例(其中16例肝癌壓迫單側(cè)一、二級(jí)肝管,4例壓迫肝門部膽管),肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫4例,膽管癌栓7例,術(shù)前誤診率分別為0、25.00%(1/4)、85.71%(6/7),術(shù)前總的臨床誤診7例,誤診率為22.58%(7/ 31)。術(shù)前B超檢查31例,24例確診,7例誤診,B超檢查誤診率為22.58% (7/31),CT檢查29例,確診23例,誤診6例,CT檢查誤診率20.68% (6/29)。誤診的7例中,1例肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移誤診為肝尾狀葉肝癌侵犯肝門膽管;另有6例膽管癌栓被誤診,其中誤診為膽石癥或膽道出血急診手術(shù)各1例,誤診為肝門部膽管癌2例,誤診為肝門膽管癌肝轉(zhuǎn)移1例,誤診為肝門部肝癌侵犯肝門膽管1例。

4.治療方法 本組31例中予手術(shù)治療27例,術(shù)前發(fā)現(xiàn)肝占位23例,未發(fā)現(xiàn)肝占位4例;術(shù)中探查有肝內(nèi)占位25例,未見肝占位2例;予肝葉或肝段切除20例,予肝葉或肝段切除并肝門部淋巴清掃1例,予肝葉或肝段切除并膽總管切開取栓+T型管外引流4例,膽總管切開取栓+T型管外引流2例。4例非手術(shù)治療,肝內(nèi)均有明確的原發(fā)病灶,且AFP>400 ng/L,完全符合原發(fā)性肝癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),其中3例系腫瘤侵犯或壓迫肝內(nèi)膽管所致,1例系肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移壓迫所致,或無(wú)手術(shù)適應(yīng)證,或病人及家屬放棄手術(shù)治療。所有手術(shù)病例均予病理檢查確診為肝細(xì)胞癌,7例膽管癌栓經(jīng)膽管內(nèi)栓塞物病理證實(shí)由肝癌細(xì)胞、壞死組織及紅細(xì)胞等組成。

5.結(jié)果 本組死亡2例,其中1例死于姑息手術(shù)后腫瘤短期內(nèi)復(fù)發(fā),1例非手術(shù)治療患者死于癌腫晚期多臟器功能衰竭(MOF);術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥5例,并發(fā)癥發(fā)生率為18.5%,其中胸腔積液、膈下積液3例,出血2例。存活者生存期5～46個(gè)月,平均10.5個(gè)月。手術(shù)組隨訪6個(gè)月出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移6例,占22.2%。

討論

1.引起梗阻原因 原發(fā)性肝癌伴黃疸在我國(guó)常見原因

肝炎后性肝硬化肝功能失代償、肝癌侵犯肝門壓迫膽管所致,屬肝癌終末期。因此長(zhǎng)期以來(lái)肝癌一旦出現(xiàn)黃疸即認(rèn)為手術(shù)禁忌,多持消極態(tài)度。隨著影像技術(shù)的發(fā)展,發(fā)現(xiàn)部份肝癌伴黃疸者是梗阻性的。本組資料顯示以梗阻性黃疸為主要癥狀的原發(fā)性肝癌以腫瘤侵犯或壓迫膽管多見,膽管癌栓次之。肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移臨床較多見,但以梗阻性黃疸為主要癥狀的本組少見。腫瘤侵犯或壓迫膽管、肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫致梗阻性黃疸因原發(fā)灶及膽道梗阻影像學(xué)表現(xiàn)典型,只要重視,容易診斷;但膽管癌栓的出現(xiàn)率低,文獻(xiàn)記載約2.3%～4.9%[1,2],加之對(duì)膽道癌栓認(rèn)識(shí)不足,誤診率較高,本組膽管癌栓誤診率高達(dá)85.74%,高于多數(shù)文獻(xiàn)記載[2~4]。故臨床上有必要提高對(duì)以梗阻性黃疸為主要表現(xiàn)的原發(fā)性肝癌的鑒別診斷的意識(shí)。

2.誤診因素 根據(jù)本組資料,膽管癌栓致原發(fā)性肝癌黃疸易被誤診,且多被誤診為肝門膽管癌。其誤診的因素復(fù)雜,主要?dú)w納為兩大方面: 一是主觀因素,本組誤診病例中有6例與此有明確關(guān)系。①重視不夠,麻痹大意,是本組誤診的主要主觀原因?yàn)榕R床診斷滿足于一些常見的癥狀、體征或影像學(xué)表現(xiàn),放棄進(jìn)一步的檢查,如將Charcot 三聯(lián)征為首發(fā)癥狀者誤診為膽石癥;將膽絞痛伴上消化道出血誤診為膽道出血。②對(duì)原發(fā)性肝癌伴膽管癌栓缺乏認(rèn)識(shí),臨床思維常常習(xí)慣于肝癌合并黃疸即屬疾病晚期的肝功能衰竭,對(duì)有進(jìn)行性梗阻性黃疸的病例,習(xí)慣于診斷為膽管癌。③忽視乙型肝炎病毒標(biāo)志物及AFP的檢查:對(duì)乙型肝炎病毒標(biāo)志物陽(yáng)性視而不見,不充分考慮原發(fā)性肝癌存在的可能;本組誤診為膽石癥及膽道出血而急診手術(shù)的2例,術(shù)前未測(cè)定AFP。④不熟悉各種肝癌復(fù)雜的影像學(xué)表現(xiàn),臨床上對(duì)膽管癌栓影像學(xué)較為生疏,甚至視而不見,或?qū)⑵湔`診為肝門部膽管癌、膽石癥、肝門部肝癌、肝門部淋巴轉(zhuǎn)移等。⑤無(wú)視ERCP檢查,文獻(xiàn)報(bào)道,通過(guò)ERCP可直接獲得病理學(xué)依據(jù)。二是客觀因素:①原發(fā)灶較小,B超或CT未能顯示原發(fā)灶,AFP<400 ng/L,這是本組最主要的客觀原因,導(dǎo)致麻痹大意而誤診。②癥狀復(fù)雜,本組有多種表現(xiàn)形式,其中以進(jìn)行性無(wú)痛性黃疸為主要臨床表現(xiàn)而影像學(xué)檢查肝內(nèi)無(wú)占位性病變者,極易將膽管癌栓誤診為膽管癌或?qū)⒛懝馨┧ㄕ`診為肝門部肝癌。

3.診斷要點(diǎn) 一是要高度重視,認(rèn)真對(duì)待每例梗阻性黃疸病人的診斷,特別是B超、CT不能顯示肝內(nèi)占位,AFP<400 ng/L者,應(yīng)考慮進(jìn)一步行血管造影或膽管成像發(fā)現(xiàn)可能存在病灶。二是要提高對(duì)肝癌并梗阻性黃疸特別是膽道癌栓的認(rèn)識(shí):本病的共同特點(diǎn)是膽道擴(kuò)張。臨床表現(xiàn)為梗阻性黃疸,但伴隨癥狀復(fù)雜,故凡阻塞性黃疸都應(yīng)常規(guī)行B 超、CT、AFP 及HBsAg 檢查,有條件者輔以經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP),它能較好地顯示肝內(nèi)病灶及膽管擴(kuò)張情況,有助于診斷。三要提高影像學(xué)診斷水平:膽管癌栓的影像學(xué)表現(xiàn)特點(diǎn)為: ①肝門區(qū)結(jié)節(jié)狀或柱狀腫塊;②肝癌壓迫或侵犯肝門膽管以膽管壁上不同程度的受壓、受侵為特點(diǎn)。肝癌壓迫膽管導(dǎo)致膽管梗阻,CT 片顯示肝內(nèi)病灶壓迫肝門部腫瘤往往有包膜,與膽管間尚有間隙。膽管癌栓一般不侵犯膽管黏膜,CT片上表現(xiàn)為膽管影擴(kuò)大,外周清晰,此與膽管癌明顯不同或肝癌侵犯肝門膽管不同;③膽管癌栓病變側(cè)的肝內(nèi)膽管充滿癌組織,其膽管可不擴(kuò)張,對(duì)側(cè)卻明顯擴(kuò)張,或病變肝段膽管不擴(kuò)張,其他肝段卻明顯擴(kuò)張,而肝門膽管癌則多呈雙側(cè)對(duì)稱性擴(kuò)張,其內(nèi)容物為液性;④ERCP顯示膽管呈膨脹性充盈缺損,邊緣清晰,管腔較柔軟。四要注意術(shù)中細(xì)節(jié),重視術(shù)中病理學(xué)檢查,有條件者通過(guò)ERCP可直接獲得病理學(xué)依據(jù)。

4.治療 根據(jù)本組資料,肝癌壓迫或侵犯膽管多發(fā)生在單側(cè)一、二級(jí)肝管,膽紅素升高幅度多較低,除非伴有嚴(yán)重的肝硬化,否則肝功能損害不大,手術(shù)切除有根治的可能。肝門膽管受壓,可行癌灶切除,膽管壓迫可以解除;若肝門部膽管受侵可將受侵的膽管一并切除,處理方法同高位膽管癌手術(shù);若肝門部膽管受侵較重者往往都伴有周圍組織侵犯,一般先考慮減輕黃疸處理后再綜合治療。本組20例肝癌壓迫或侵犯肝門膽管手術(shù)17例中,16例肝癌壓迫一、二級(jí)肝管,予肝段或肝葉切除;3例屬于肝癌壓迫肝門部,手術(shù)切除癌灶,膽管梗阻被解除。7例膽管癌栓病人,手術(shù)僅發(fā)現(xiàn)1例癌栓與肝門膽管壁有蒂狀連接,其他癌栓與膽管壁無(wú)緊密粘連,均易清除干凈。但多數(shù)腫瘤區(qū)域肝段內(nèi)膽管充滿灰白的泥沙樣癌栓,故能切除原發(fā)灶者則行肝段或肝葉切除加膽管癌栓清除;若肝內(nèi)未發(fā)現(xiàn)病灶,但膽管內(nèi)有癌栓可以切開膽管清除癌栓,解除膽管梗阻,本組有2例按此處理。原發(fā)性肝癌伴梗阻性黃疸術(shù)前減輕黃疸治療是否必要還存在爭(zhēng)議。ERCP對(duì)肝癌引起梗阻性黃疸能為膽管的再通、內(nèi)支撐提供良好條件,若未見肝內(nèi)明確原發(fā)癌灶,僅有膽管癌栓,亦可行ERCP取栓術(shù),然后再行經(jīng)皮肝動(dòng)脈栓塞化療(TAE)等綜合治療。在膽管受侵時(shí)因肝門部膽管梗阻的局部病理改變,強(qiáng)行通過(guò)梗阻的膽管置引流管有時(shí)容易失敗,也往往引起膽管出血,若引流管堵塞易反復(fù)感染。對(duì)原發(fā)性肝癌伴梗阻性黃疸非手術(shù)病人,可采用積極的減輕黃疸措施并配合綜合治療,以改善臨床癥狀, 提高生活質(zhì)量。

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(收稿日期:2009-03-18 修回日期:2009-08-07)

(編輯:潘明志)