張紅春

[關鍵詞]鼻內窺鏡手術;導尿管;下鼻道;上頜竇病變

文章編號:1003-1383(2009)04-0477-02

中圖分類號:R 765.4

文獻標識碼:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.04.060

鼻內鏡鼻竇手術開展之前,上頜竇炎癥或腫瘤病變主要依靠經典上頜竇根治手術,隨著鼻內鏡手術的發(fā)展,經鼻道上頜竇手術技術越來越成熟[1]。我科于2005～2008年在鼻內窺鏡下施行下鼻道開窗術+導尿管置入引流沖洗術治療上頜竇病變50例(56側),取得了滿意的療效,現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1.一般資料 本組50例(56側),男19例,女31例,年齡12～68歲。上頜竇息肉9例,上頜竇囊腫18例(黏液囊腫12例,黏膜囊腫6例),霉菌病10例,化膿性上頜竇炎8例,上頜竇挫傷竇腔積血5例。術前均作鼻竇冠狀位CT檢查(8例加作軸位CT檢查),以及鼻腔內窺鏡檢查,均未見骨質破壞,上頜竇自然開口尚好。33例術前上頜竇穿刺沖洗,10例霉菌病患者術前作分泌物培養(yǎng),5例術前穿刺作病理組織活檢,排除惡性病變。上頜竇息肉患者術前服強的松40 mg,每天1次,連服5 d。鼻息肉患者采用中鼻道、下鼻道聯(lián)合開窗術,8例合并篩竇病變患者同期手術清除。

2.手術方法 手術器械是沈大牌內窺鏡、冷光源、鼻竇手術器械和電視監(jiān)視系統(tǒng)。除8例14歲以下患者用全麻插管麻醉外,余均采用局部麻醉。用2%地卡因加腎上腺素(5 ml地卡因+1 ml腎上腺素)棉片行下鼻甲及下鼻道表面麻醉,再用1%利多卡因(每20 ml+腎上腺素4滴)約2 ml在下鼻道外側壁骨膜下浸潤麻醉。將下鼻甲向內骨折后擴大下鼻道。用70°鏡在下鼻道穹隆頂前、中1/3稍偏后方處先找到鼻淚管開口(淚襞),于鼻淚管開口略后處用鐮狀刀在下鼻甲基板下方切開黏骨膜,制成一約2 cm×1.5 cm大小的黏膜瓣,將黏膜瓣翻轉貼于鼻底處。然后將骨板頂穿(3例骨板較硬者用單套管針芯將其刺穿),在內窺鏡的引導下可清晰地將下鼻道窗口擴大至前后徑約12～16 mm,上下徑為10～12 mm,下緣與上頜竇底壁平齊,此時可清晰地看清上頜竇腔情況,先在0°鏡直視下徹底清除上頜竇病變,然后分別用30°、70°鏡分別伸入上頜竇腔內轉動內窺鏡觀察竇腔各壁上頜竇開口情況。術畢,用EBH睮V微波治療儀凝固窗口周圍骨質,置入大號一次性導尿管,用1∶4000 u慶大霉素生理鹽水沖洗竇腔,霉菌病者用二性霉素B溶液沖洗,沖洗畢翻轉黏骨膜瓣使其貼于上頜竇底壁,充氣使導尿管氣囊膨脹,壓迫竇腔止血和黏骨膜瓣,下鼻道窗口用凡士林沙條填塞。術后第2天開始松開氣囊沖洗竇腔,再充氣膨脹,以后隔天一次。術后第7天拔除導尿管,竇腔較常規(guī)手術干凈,黏膜恢復快。

結果

術后按慢性鼻竇炎、鼻息肉療效評定標準進行評定[2],治愈:臨床癥狀消失,鼻內窺鏡檢查竇口開放良好,術腔黏膜上皮化,無膿性分泌物;好轉:癥狀改善,鼻內鏡見術腔黏膜部分區(qū)域水腫、肥厚或肉芽組織形成,有少許膿性分泌物;無效:臨床癥狀無改善,內鏡見術腔粘連,竇口狹窄或閉塞,息肉形成,有膿性分泌物。本組50例中有40例隨訪超過2年,10例隨訪1年,內窺鏡下僅10例骨窗有不同程度的縮小,但均通暢,竇腔黏膜光滑,無分泌物,未見腫物或其它病變。治愈40例(80%),好轉10例(20%),總有效率100%。

討論

功能性內窺鏡鼻竇手術對于處理上頜竇內下壁及底壁的病變較困難,對鼻息肉合并上頜竇息肉患者,我們采用雙進路的手術方法,取得了比較滿意的結果,其有效性已被臨床實踐證明,但其治愈率在各型中呈遞減狀態(tài)[3]。該手術適應證為:①單純上頜竇良性病變或病變位于上頜竇內下壁或底壁者;②鼻中隔偏曲,鼻腔狹小者,對中鼻道狹小者可免去切除中鼻甲;③上頜竇囊腫,上頜竇挫傷探查等。在實踐中筆者體會到到該手術方式較一般傳統(tǒng)的手術方式有如下優(yōu)點:①該術式在鼻腔內操作,僅于下鼻道開窗及擴大上頜竇原竇口,更能徹底地清除位于上頜內下壁和底壁的病變,尤其是竇腔底壁和內側壁交角處,手術損傷小,術中出血很少,術后反應輕微,避免了傳統(tǒng)手術所致面部麻木,腫脹[4]。②聯(lián)合開窗又能解除竇腔合并鼻道復合體的阻塞。③在下鼻道內可清晰地見到鼻淚管的開口,以此定位可減少損傷鼻淚管造成的并發(fā)癥。④不損傷鼻腔黏膜,不易造成鼻腔粘連。⑤微波凝固窗緣骨質使其不易縮小。⑥置入導尿管能將竇腔積血及分泌物徹底引流,利于沖洗。⑦便于術后隨訪治療。

本組50例在隨訪中有10例骨窗有不同程度的縮小,但均通暢,無其他并發(fā)癥,治療有效率達100%,說明該手術治療安全有效。但手術中仍應注意以下幾個問題:①術中仍須遵守功能性內窺鏡手術的原則,在徹底清除病變的同時,要盡量保留正常黏膜,禁用刮匙;②開窗時務必消除干凈窗口周圍組織,并盡可能使窗緣周圍光滑;③盡可能地將囊腫完整摘除,避免復發(fā);④導尿管外口包扎一小囊袋,避免引流物污染衣服,并定期開放;⑤要靈活掌握聯(lián)合進路指征。

參考文獻

[1]周 兵,韓德民,崔順九,等.鼻內鏡下上頜竇手術[J].中國醫(yī)學文摘耳鼻咽喉科學,2007,22(4):193-195.

[2]中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科學分會,中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會.慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內窺鏡鼻竇手術療效評定標準(1997年,?？? [J].中華耳鼻咽喉科雜志,1998,33(2):134.

[3]戚思國,何恒勝,戴儼若.鼻竇內窺鏡中下鼻道聯(lián)合開窗術治療上頜竇病變73例臨床分析[J].寧夏醫(yī)學雜志,2006,28(1):66.

[4]陳文輝,李 峨.鼻內鏡手術聯(lián)合下鼻道開窗治療上頜竇良性病變[J].遵義醫(yī)學院學報,2007,30(2):183-184.

(收稿日期:2009-04-28 修回日期:2009-07-27)

(編輯:梁明佩)