謝炎燊　古曉光　徐清泉　佟萬成

[摘要] 目的:探討適應性支持通氣(ASV)在呼吸衰竭患者中的臨床價值。方法:選擇需要機械通氣的呼吸衰竭患者58例,將其隨機分為兩組,觀察組(ASV)29例,對照組29例采用同步間竭指令通氣+壓力支持通氣(SIMV+PSV),兩組同時進行機械通氣治療直至撤機,記錄比較兩種模式下的各項呼吸力學及血流動力學參數(shù)、血氣分析、舒適程度、通氣時間和撤機成功率。結果:全部患者均成功脫機,呼吸頻率明顯下降,潮氣量(VT)明顯升高(P<0.05),氣道峰壓(Ppeak)和吸氣阻力(R)下降顯著(P<0.05),靜脈順應性(Cstat)逐漸增加(P<0.05)。ASV通氣患者的上機時間明顯縮短(P<0.05)。結論:ASV可根據(jù)患者的呼吸力學狀況自動調整吸氣壓力支持水平,提高潮氣量,降低呼吸頻率,而對血流動力學和生命體征沒有影響,并能縮短上機時間,明顯優(yōu)于常規(guī)通氣,而且操作簡單,值得臨床大力推廣應用。

[關鍵詞] 適應性支持通氣;呼吸衰竭;機械通氣

[中圖分類號] R563.8

[文獻標識碼] A

[文章編號] 1674-4721(2009)08(a)-056-03

適應性支持通氣(adaptive support ventionlation,ASV)是由Hamilton Veolar的MMV發(fā)展而來的,結合了容積和壓力兩種控制模式優(yōu)點的全自動通氣模式。早在1977年Hewlett

EtaI[1]就提到了分鐘指令性通氣L(Minute Mandatory Ventila-tion MMV)的概念,即當患者呼吸出現(xiàn)困難時,應使用呼吸機對其進行強制呼吸,也就是強制性地增加分鐘通氣量。由于許多呼吸機都具有不同名稱的MMV功能,而且這些MMV的算法沒有安全限制,因而可能會對患者造成危害,如淺快的、低頻率、高容量的呼吸機一旦使用不慎很容易造成PEEP的產生,同時,過于復雜的操作也容易使操作人員造成設置的錯誤[2]。適應性支持通氣(ASV)是為了減低上述危害而設計的[3]。ASV保留了操作員的預置且獨立于患者呼吸動作的最小分鐘通氣,目標呼吸形式(潮氣量和呼吸頻率),并用Otis公式計算,即以最小的呼吸做功,完成目標的通氣量。ASV可根據(jù)患者的肺部力學狀況,自動調節(jié)吸氣壓力和呼吸頻率,使其滿足患者要求。本研究將ASV模式與臨床上常用的同步間歇指令通氣+壓力支持通氣(SIMV+PSV)模式進行比較,以探討其在呼吸衰竭治療中的臨床意義,現(xiàn)總結分析報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2005年1月~2009年1月我院及廣州市南方醫(yī)院呼吸監(jiān)護中心(SICU)收治的使用呼吸機的呼吸機的呼吸衰竭患者58例。其中男性37例,女21例;年齡61~75歲,平均(68.6±3.2)歲,基礎疾病為慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pumonary disease,COPD)急性加重期合并呼吸衰竭28例,Ⅱ型呼吸衰竭30例?；颊咴\斷均符合2002年中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的COPD診斷標準[4],并隨機分為觀察組(ASV)29例,男18例,女11例,平均(68.2±3.7)歲。對照組(SIMV+PSV)29例,男19例,女10例,平均(68.5±3.4)歲。兩組性別、年齡、病程、嚴重程度分級差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 機械通氣的方法

所有患者取平臥位,氣管插管前靜脈注射地西泮10 mg,保持患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài),Ramsay分級為2~3級。觀察組(ASV)在設定患者理想體重后,起始分鐘通氣百分比(%MV)設為100%,呼氣末正壓(PEEP)3～5 cmH2O,吸入氧濃度

(FiO2)50%,使每分鐘通氣量(MV)維持在6 L/min以上。30 min后復查血氣分析,并按血氣分析結果修正%MV,使PaCO2保持在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),FiO2 60%以下時,PaO2≥80 mmHg。通過ASV圖顯示的患者自主呼吸次數(shù)、壓力支持水平,了解患者的自主呼吸能力及患者現(xiàn)時MV與目標通氣量是否接近,以判斷患者是否處于最佳工作狀態(tài),并通過調整%MV或理想體重去獲得MV的目標值。如為高PaCO2或淺快呼吸、嚴重缺氧的患者,則提高%MV,必要時予鎮(zhèn)靜、肌松劑治療。原發(fā)病好轉后逐漸下調%MV、FiO2,當%MV降至50%、PEEP 3～5 cm H2O、FiO2 30%,血氣分析結果正常,淺快呼吸指數(shù)<100,即給予撤機進行自主呼吸試驗。撤機后48 h內未再上機,認為撤機成功,否則為失敗。對照組為常規(guī)通氣模式壓力支持通氣(PSV)+同步間歇指令通氣(SIMV),兩組病例設定的吸入氧濃度(FiO2)、呼氣末正壓(PEEP,<0.49 kPa)、分鐘通氣量、呼吸觸發(fā)靈敏度、流速上升時間均相同,呼氣觸發(fā)靈敏度為25%。在患者生命體征和血流動力學穩(wěn)定的條件下,通過GALLEO呼吸機監(jiān)測屏讀取并分別記錄兩組病例持續(xù)通氣和撤機前的氣道峰壓(PIP)、平均氣道壓(Pmean)、吸氣阻力(R)、靜態(tài)順應性(Cstat)、呼吸頻率(RR)、潮氣量(VT),及附加呼吸功(WOBimp)和吸氣壓力時間乘積(PTP),并同步自橈動脈抽血查血氣分析。

1.3 監(jiān)測指標

HR、BP、VT、f、氣道峰壓(Ppeak)、平均氣道壓(Pmean)、吸氣流速(Insp Flow)、呼氣流速(Exp Flow)、吸氣阻力(Rinsp)、呼氣阻力(Rexp)、吸氣時間常數(shù)(RCinsp)及呼氣時間常數(shù)(RCexp)。根據(jù)血壓計算出平均動脈壓(MAP)。行動脈血氣分析,記錄pH、PaCO2及PaO2。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析,計量資料采用(x±s)表示,資料的均數(shù)比較采用Dunnett-t檢驗;計數(shù)資料采用配對卡方檢驗;偏性資料先用中位數(shù)表示,采用配對秩和檢驗進行比較。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

觀察組較對照組,VT、PSV增加而RR明顯減慢,尤Ⅱ型呼衰患者,常呈現(xiàn)“大潮氣量、低呼吸頻率”現(xiàn)象,P<0.01,差異有統(tǒng)計學意義;Ppeak和Pplat下降顯著(P<0.01和P<0.05),Pm無明顯變化(P>0.05)。觀察組的通氣時間,呼吸機調整次數(shù)少對照組,鎮(zhèn)靜、肌松劑使用量減少,舒適度增高,但兩者相比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。兩組脫機成功率均100%,無并發(fā)癥發(fā)生。兩組的血分析和血流動力學指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。

3 討論

目前有關適應性支持通氣模式在臨床上的應用研究較少,尤其是缺乏大規(guī)模臨床應用驗證的資料。國外學者研究較多的是在心臟外科手術后撤機過程中的應用[5]。Cassina等[6]報道,155例心臟外科手術患者應用ASV模式,其中134例(86%)在術后6 h內成功拔管,插管時間明顯縮短,平均為3.6 h。機械通氣的目的除改善肺通氣和換氣功能外,減少呼吸做功也是其主要目的之一。在機械通氣過程中,人機同步對于上述目的的實現(xiàn)起重要作用,而人機不同步或人機拮抗除影響通氣和換氣功能外,還可以增加呼吸負荷。人機拮抗的基本機制是中樞吸氣時間和呼吸機指令吸氣時間的不協(xié)調呼吸驅動、時間、呼吸機產生的壓力、呼吸系統(tǒng)力學等因素改變都可以影晌人機之間的協(xié)調性[7]。另外,在人機拮抗過程中,如果吸氣肌在呼氣相收縮或呼氣肌在吸氣相收縮都是一種離心收縮的形式,最終可導致肌肉結構性損傷,而這種損傷的結果可能會導致最終的脫機困難[8]。在影響人機協(xié)調性的眾多因素中,呼吸機模式和(或)參數(shù)設置不當為主要原因。ASV根據(jù)患者呼吸力學監(jiān)測結果的反饋自發(fā)地調整眾多呼吸參數(shù)以適應患者的力學改變和通氣需求,因而理論上較常規(guī)通氣模式可以改善支持通氣過程中人機協(xié)調作用[9]。

本組資料顯示,觀察組潮氣量、壓力支持水平明顯升高,呼吸頻率明顯減慢,且WOBimp、PTP明顯降低,差異有統(tǒng)計學意義,觀察組與對照組相比較,確實能明顯地降低患者的呼吸功耗,有助于逆轉呼吸衰竭的病理生理過程,增加人機協(xié)調性和患者的舒適度,由此也減少了鎮(zhèn)靜、肌松劑的用量以及可能帶來的通氣時間延長的副作用,潮氣量的增加可能與壓力支持水平升高有關。本研究中,觀察組的Ppeak和Pplat顯著下降,PEEPi降低,Pm無明顯變化,是因為ASV的實質是壓力控制下的SIMV,所采用的送氣方式是減速壓力波形,故即使是在Ⅱ型呼衰患者出現(xiàn)“大潮氣量、低呼吸頻率”通氣支持狀態(tài)下,也無機械通氣相關的并發(fā)癥發(fā)生,說明它具有肺保護作用。觀察組與對照組對患者血氣分析和血流動力學的影響無顯著性差異,進一步證明ASV模式對急性呼衰治療的有效性、安全性與合理性,這與Tassaux等[10]的研究結果相似。因ASV在通氣過程中的呼吸參數(shù)可根據(jù)患者的努力和呼吸力學改變自我調節(jié),理論上可以避免、消除、治療窒息、快速與淺表呼吸、容量傷或氣壓傷、自發(fā)性呼氣末正壓[11],從而為有限制性或阻塞性肺疾病的呼吸衰竭患者提供了一種有效而安全的通氣模式。

總之,ASV模式應用于呼吸衰竭患者,安全有效,呼吸功耗減少,可根據(jù)患者的實際情況自動調整通氣支持程度,實施從完全支持通氣到部分支持通氣的轉換和撤機,并具有肺保護作用,且參數(shù)設置簡單,臨床醫(yī)師易于掌握。因為它實時監(jiān)測患者的呼吸力學,實時進行呼吸參數(shù)的調整,改善人機協(xié)調,在臨床中可以推廣應用。

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