066100 北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院 賀衛(wèi)東 孫喜山 李德東 李建明 房玉軒

經(jīng)后入路椎弓根內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂骨折臨床分析及體會

066100 北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院 賀衛(wèi)東 孫喜山 李德東 李建明 房玉軒

目的 評價后入路椎弓根內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂骨折的臨床效果。方法 通過對我院2006年4月～2008年12月來住院手術(shù)治療的胸腰椎單節(jié)段爆裂骨折25例患者的治療情況進(jìn)行臨床效果分析和隨訪，分別測量術(shù)前及術(shù)后、隨訪時傷椎的相關(guān)影像學(xué)指標(biāo)，進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果 經(jīng)后入路椎弓根內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂骨折，骨折部位復(fù)位滿意，不但創(chuàng)傷小，且完全恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性，突入椎管的骨塊均得到了似解剖位置的歸屬。結(jié)論 經(jīng)后入路椎弓根內(nèi)固定治療是治療胸腰椎爆裂骨折最為有效的手段及方法。

后入路；椎弓根內(nèi)固定；胸腰椎爆裂骨折

隨著社會工業(yè)和交通的發(fā)展，胸腰段脊柱骨折患者亦明顯增多。治療方面由原來的保守治療逐漸過渡到手術(shù)治療，效果較好，且在國內(nèi)已廣泛應(yīng)用，經(jīng)后入路椎弓根內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂骨折具有復(fù)位滿意、固定堅強(qiáng)、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、操作簡便等優(yōu)點(diǎn)。我院2006年4月～2008年12月間采用后入路椎弓根內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂骨折25例，療效較為顯著，現(xiàn)分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組25例患者，男17例，女8例；年齡20～48歲之間(平均35.5歲)；損傷節(jié)段：T124例，L115例，L26例；骨折分型：均為垂直壓縮型；致傷原因：交通事故17例，高處墜落8例，術(shù)前均無神經(jīng)癥狀；影像學(xué)評估：術(shù)前X線片測量Cobb's角及椎體前、后緣高度，CT觀察椎管內(nèi)占位情況，＜30%17例，30%～60%8例。

1.2 手術(shù)方法 患者俯臥位于脊柱手術(shù)架上，C型臂影像增強(qiáng)系統(tǒng)定位。常規(guī)消毒，鋪無菌巾，取后正中切口，顯露病椎及相鄰椎體的椎板，上下關(guān)節(jié)突及橫突的基底部。椎弓根定位方法：胸椎定點(diǎn)以橫突切除后沿橫斷面內(nèi)上象限進(jìn)針；腰椎以人字嵴頂點(diǎn)及橫突水平線中線與上關(guān)節(jié)突外緣垂線的交點(diǎn)來綜合評判確定進(jìn)釘點(diǎn)。用椎弓根探子憑手感徐徐探入，測深，置入自攻椎弓釘。對顯示骨折塊凸入椎管且占位40%以上者給予椎板減壓，安放連接桿，達(dá)到沿生理前凸的軸線向撐開。將傷椎及相鄰椎體上下關(guān)節(jié)面鑿毛糙，取棘突或椎板之碎骨塊植入關(guān)節(jié)突間植骨。

圖1 術(shù)前傷椎X線片及CT表現(xiàn)

1.3 術(shù)后處理 本組病人術(shù)后第1天開始進(jìn)行直腿抬高鍛煉，10～12 d拆線后均配戴支具下地活動。

1.4 術(shù)后復(fù)查 術(shù)前、術(shù)后拍攝X線片及CT(圖1～2)，測量Cobb's角及椎體前后緣高度的變化，并進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

圖2 術(shù)后傷椎X線片及CT表現(xiàn)

2 結(jié)果

2.1 Cobb's角及椎體前后緣高度的比較 (表1) 測量Cobb's角及椎體前后緣高度與術(shù)前比較均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。

表1 Cobb's角及椎體前后緣高度的比較

2.2 并發(fā)癥的情況 本組術(shù)后均無神經(jīng)癥狀，雙下肢運(yùn)動感覺良好，大小便均正常。

2.3 隨訪 本組病人經(jīng)過10～24個月的隨訪均無腰痛癥狀的發(fā)生，椎間盤退變在MRI T2加權(quán)像按照Pearce分級標(biāo)準(zhǔn)均在Ⅱ級。其中有8例患者10～14月時拆除內(nèi)固定。

3 討論

胸腰椎骨折多由高能量損傷引起，是創(chuàng)傷及脊柱外科常見的損傷。胸腰椎骨折在診斷和治療方面存在較多爭論，國外也曾對此開展過大樣本的多中心研究[1]，但至今仍有不少問題未能達(dá)成共識。

3.1 骨折穩(wěn)定性的判斷 胸腰椎爆裂性骨折穩(wěn)定程度的判定直接關(guān)系到治療的選擇，而有關(guān)穩(wěn)定性概念的界定又一直是爭論較多的一個問題。1983年，Denis[2]提出了著名的“三柱理論”，將主要的胸腰椎骨折分為4種類型，即壓縮性骨折、爆裂骨折、安全帶損傷和骨折脫位。這一理論強(qiáng)調(diào)了中柱的作用，并提出若前、中、后柱中同時有兩柱骨折者即為不穩(wěn)定骨折。該理論得到了生物力學(xué)研究結(jié)果的支持[3]，在此基礎(chǔ)上提出的分類系統(tǒng)在臨床應(yīng)用也相當(dāng)廣泛。Magerl等[4]在AO長骨骨折分類研究的基礎(chǔ)上提出了胸腰椎骨折的AO分類。遵循AO系統(tǒng)的傳統(tǒng)思路，胸腰椎骨折被分為A、B、C 3型，即壓縮、牽張和旋轉(zhuǎn)損傷，每一型又可進(jìn)一步劃分為組和亞組。這一分類系統(tǒng)的最主要依據(jù)是骨折的穩(wěn)定性，與神經(jīng)損傷程度的相關(guān)性較好。但該分類系統(tǒng)比較復(fù)雜 (共分為55個亞組)，重復(fù)性不夠理想，因而在臨床的應(yīng)用受到限制。McCormack等[5]提出的載荷分享分類 (load sharing classification)是根據(jù)X線片、斷層片及CT掃描軸位片和矢狀位重建圖像，從以下3個方面進(jìn)行評分：①椎體粉碎程度。1分為≤30%的椎體粉碎骨折；2分為30%～60%的椎體粉碎骨折；3分為60%以上的椎體粉碎骨折。②骨折片移位程度。1分為移位0～1 mm；2分為移位至少2 mm，移位骨折片占椎體橫截面面積的比例 ＜50%；3分為移位至少2 mm，移位骨折片占椎體橫截面面積的50%以上。③后凸畸形程度。1分為后凸矯正≤3°；2分為后凸矯正4°～9°；3分為后凸矯正≥10°。建立這一系統(tǒng)的初衷是合理地選擇手術(shù)入路，防止后凸畸形的進(jìn)行性加重和后路內(nèi)固定的失敗。生物力學(xué)研究表明，載荷分享評分與骨折的穩(wěn)定程度具有顯著相關(guān)性[6]，因而可用于指導(dǎo)治療的選擇。

結(jié)合上述分類系統(tǒng)可對胸腰椎骨折的穩(wěn)定性加以分析：①壓縮性骨折。由屈曲壓縮暴力所致，由于其中柱仍保持完整，在多數(shù)情況下為穩(wěn)定性骨折，但如果后柱因牽張暴力而損傷，則可能為不穩(wěn)定性骨折。②爆裂性骨折。系前、中柱在壓縮載荷作用下發(fā)生的損傷，在胸腰椎損傷中最為常見。主要特征為椎體前方的楔形壓縮和后方骨皮質(zhì)的連續(xù)性中斷，椎體后緣骨折片常常發(fā)生向后移位凸入椎管導(dǎo)致神經(jīng)損傷。按照Denis的定義，存在中柱損傷即為不穩(wěn)定性骨折，但也有學(xué)者主張將爆裂性骨折分成穩(wěn)定性骨折和不穩(wěn)定性骨折[7]。爆裂性骨折在AO分類中分屬A3組和C型，由此可見，爆裂性骨折的穩(wěn)定程度差異較大。③屈曲牽張骨折。為剪切力所致的后、中柱損傷或三柱損傷，多為安全帶損傷。損傷可僅累及韌帶及椎間盤，或同時傷及骨及韌帶，根據(jù)AO分類屬于B型骨折。④骨折脫位。損傷機(jī)制復(fù)雜，穩(wěn)定性差。

3.2 手術(shù)治療的適應(yīng)證 胸腰椎骨折治療的目的在于恢復(fù)脊柱解剖結(jié)構(gòu)的完整性和穩(wěn)定性，并為神經(jīng)功能的恢復(fù)創(chuàng)造有利條件。以往胸腰椎骨折的治療以非手術(shù)方法為主，但隨著脊柱生物力學(xué)、影像學(xué)和內(nèi)固定技術(shù)研究的不斷深入，人們對胸腰椎骨折的治療選擇傾向已更加積極，手術(shù)治療所占比例也越來越高。關(guān)于胸腰椎骨折手術(shù)治療的適應(yīng)證選擇，多數(shù)意見主張應(yīng)首先考慮骨折的力學(xué)穩(wěn)定性。對于絕大多數(shù)壓縮性骨折仍應(yīng)行非手術(shù)治療，屈曲牽張性骨折則經(jīng)?？紤]手術(shù)治療，而對骨折脫位則傾向于采取手術(shù)治療。對胸腰椎爆裂性骨折伴神經(jīng)功能損害者，多傾向于手術(shù)治療。因此，爭論實(shí)際上主要集中在無神經(jīng)功能損害的爆裂性骨折的治療上。Wood等[8]對無神經(jīng)損害的爆裂性骨折作隨機(jī)、前瞻性比較研究后認(rèn)為，非手術(shù)治療與手術(shù)治療療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而Siebenga等[9]則報告手術(shù)治療療效要優(yōu)于非手術(shù)治療。但對這兩個研究進(jìn)行具體分析后不難看出其在研究設(shè)計上的明顯缺陷，如Wood組中患者后凸畸形及椎管狹窄程度跨度較大，而Siebenga組的34例中則收入了除AO 1.1之外所有類型的胸腰椎骨折，所得結(jié)論的說服力難免受到研究異質(zhì)性的影響。如何判定胸腰椎爆裂性骨折尤其是無神經(jīng)功能損害爆裂性骨折的穩(wěn)定程度，將是胸腰椎骨折研究的重要內(nèi)容。

3.3 手術(shù)治療的時機(jī) 在手術(shù)時機(jī)的選擇上也一直存在著爭論。對于多發(fā)傷患者，復(fù)蘇和挽救生命的手術(shù)在治療選擇上始終應(yīng)處于最為優(yōu)先的地位，但對于骨折的處理以往則多主張行延遲內(nèi)固定手術(shù)。自20世紀(jì)80年代以來，大量的研究表明，積極治療長骨骨折有利于多發(fā)傷的救治：對于長骨的不穩(wěn)定骨折行早期確定性固定可降低死亡率并減少重癥監(jiān)護(hù)和呼吸機(jī)使用天數(shù)，而急性呼吸窘迫綜合征、感染、靜脈血栓形成、多器官功能衰竭，以及與骨折有關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率也有相應(yīng)下降，由此住院時間和所需費(fèi)用均有所減少。但也有人認(rèn)為，對多發(fā)傷患者行長骨骨折的急診手術(shù)并非治療所必需。相比之下，對于多發(fā)傷患者的脊柱骨折的手術(shù)時機(jī)選擇還很少見有研究報告。早期胸腰椎骨折的手術(shù)治療有助于降低并發(fā)癥發(fā)生率，并可縮短住院及ICU時間[10]，但是否能夠確實(shí)促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)仍無定論。我們認(rèn)為，其緊急手術(shù)的絕對適應(yīng)證僅限于神經(jīng)功能損害進(jìn)行性加重的患者，其次，對于合并不完全脊髓損傷的胸腰椎骨折脫位也應(yīng)盡早行確定性手術(shù)治療。固然治療多發(fā)傷時對胸腰椎骨折行早期固定有利于患者的早期功能鍛煉，從而降低死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生率，但這并不意味著對所有胸腰椎骨折均應(yīng)行早期確定性手術(shù)治療。多發(fā)傷患者胸腰椎骨折手術(shù)時機(jī)的選擇應(yīng)建立在對患者全身情況評估以及手術(shù)治療利弊權(quán)衡的基礎(chǔ)之上，而不應(yīng)作機(jī)械的界定且一味強(qiáng)調(diào)早期手術(shù)治療。應(yīng)綜合患者的全身情況，首先處理危及生命的損傷，如不穩(wěn)定的骨盆骨折、顱腦及胸腹部損傷等，當(dāng)患者尚未復(fù)蘇或血流動力學(xué)不穩(wěn)定時，則應(yīng)考慮延期手術(shù)。

3.4 手術(shù)入路與融合范圍 與手術(shù)治療指征選擇方面的眾說紛紜相比，在手術(shù)入路的選擇方面意見卻相對統(tǒng)一。多數(shù)意見認(rèn)為，當(dāng)椎體骨折、椎管狹窄及后凸畸形程度較嚴(yán)重時，應(yīng)選擇前方入路，反之則可選擇后方入路?？蓱?yīng)用載荷分享評分[11]選擇手術(shù)入路：當(dāng)3項(xiàng)分?jǐn)?shù)合計≤6分時選擇后方入路，＞6分時則應(yīng)經(jīng)前方入路。這一評分易于掌握，重復(fù)性好[12]，尤其是在應(yīng)用于爆裂性骨折的手術(shù)入路選擇時效果滿意。內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展極大地推動了胸腰椎骨折的手術(shù)治療，其中椎弓根螺釘系統(tǒng)在臨床上應(yīng)用相對廣泛，其手術(shù)創(chuàng)傷相對較小，技術(shù)上容易掌握，手術(shù)并發(fā)癥也相對要少。后路手術(shù)對骨折的復(fù)位常通過間接復(fù)位來完成，間接復(fù)位成功的前提是后縱韌帶的完整，也可能有賴于椎間盤纖維環(huán)和前縱韌帶的作用，當(dāng)后縱韌帶完全斷裂時常被視為禁忌。當(dāng)前、中柱損傷較嚴(yán)重時，后路手術(shù)后可發(fā)生進(jìn)行性椎體塌陷及脊柱后凸畸形，此時可考慮行前路手術(shù)，以恢復(fù)前、中柱的結(jié)構(gòu)完整和力學(xué)穩(wěn)定。前路手術(shù)的優(yōu)越性在于可直接顯露損傷的神經(jīng)組織，并對其徹底減壓而不需施加任何牽拉動作，而減壓及融合所涉及的活動節(jié)段也相對要少；但手術(shù)的創(chuàng)傷相對要大，并有損傷大血管的危險。手術(shù)入路的選擇在很大程度上受到手術(shù)醫(yī)師對手術(shù)操作熟悉程度的影響，長節(jié)段固定(固定傷椎上下2個或更多椎節(jié))利用三點(diǎn)固定原則維持或重建脊柱在冠狀和矢狀面的穩(wěn)定，防止后凸畸形的發(fā)生，保證了融合率和復(fù)位的穩(wěn)定性，也減少了內(nèi)固定的失效。長節(jié)段固定及融合手術(shù)適合于胸腰椎骨折脫位移位明顯者，尤其適合于合并完全性脊髓損傷的患者，對于多發(fā)壓縮性或爆裂性骨折也可考慮施行。長節(jié)段固定犧牲了脊柱的活動功能，其下方一般不應(yīng)超過L3[13]，以避免下腰椎的退變。如果椎體粉碎嚴(yán)重，則不宜行后路長節(jié)段固定手術(shù)。而對于體力勞動者，也應(yīng)盡量保留脊柱的活動度，避免長節(jié)段固定融合。

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2008-12-12)

1005-619X(2009)12-1125-04