王清紅

摘 要:文章在一定數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上,對四川省成都市試運(yùn)行雙向轉(zhuǎn)診過程中出現(xiàn)的兩大基本問題:患者不在社區(qū)醫(yī)院首診和單方面轉(zhuǎn)診進(jìn)行探討,分析其存在的經(jīng)濟(jì)原因。指出上下級醫(yī)院進(jìn)入門檻的差異過小是引起病人不在社區(qū)醫(yī)院首診的一個重要因素,而上下級醫(yī)院之間利益分配機(jī)制和醫(yī)生合理激勵機(jī)制的欠缺,則造成了單方面轉(zhuǎn)診?；谶@兩點(diǎn)原因,提出了擴(kuò)大上下級醫(yī)院進(jìn)入門檻差異,建立上下級醫(yī)院利益分配的分享機(jī)制等建議。

關(guān)鍵詞:雙向轉(zhuǎn)診 彈性 激勵 四川成都

中圖分類號:F127 文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A

文章編號:1004-4914(2009)09-254-02

一、前言

雙向轉(zhuǎn)診制度具體是指社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與區(qū)域大中型綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院簽訂協(xié)議,讓一般常見、多發(fā)的小病在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)治療,大病則轉(zhuǎn)向二級以上的大醫(yī)院,而在大醫(yī)院確診后的慢性病治療和手術(shù)后的康復(fù)則可轉(zhuǎn)至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。雙向轉(zhuǎn)診體系被認(rèn)為能夠有效解決“看病貴、看病難”問題。2006年國務(wù)院頒布的《國務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》中首次提到:建立分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度,探索開展社區(qū)首診制試點(diǎn)。衛(wèi)生部提出:政府鼓勵各城市試推行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)首診制,探索建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與附近大醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診制。

四川省成都市于2007年5月正式開始雙向轉(zhuǎn)診的試點(diǎn)工作。從2007年5月23日起,在中心城區(qū),成都市衛(wèi)生局下屬16家大中型醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),全方位對口支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,從而建立醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的雙向轉(zhuǎn)診制,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的患者出現(xiàn)危重情況時轉(zhuǎn)入對口醫(yī)療機(jī)構(gòu);在醫(yī)院度過急性期后,再轉(zhuǎn)入社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)康復(fù),形成“小病在社區(qū),大病到醫(yī)院,康復(fù)回社區(qū)”的就醫(yī)新格局。

二、成都市雙向轉(zhuǎn)診現(xiàn)狀與問題

1.成都市雙向轉(zhuǎn)診現(xiàn)狀。成都于2007年5月正式開始雙向轉(zhuǎn)診的試點(diǎn)。在成都市基本確定了雙向轉(zhuǎn)診的流程后,中心城區(qū)的16家大型醫(yī)院和51家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將結(jié)成“雙向轉(zhuǎn)診”的“對子”。通常來說,患者看病先到所在社區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)中心,達(dá)到轉(zhuǎn)診要求的,如發(fā)現(xiàn)大病癥狀等,由醫(yī)務(wù)科審核同意后進(jìn)行轉(zhuǎn)診;治愈的病人直接出院,由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行管理;有康復(fù)需要的病人則憑上級醫(yī)院的轉(zhuǎn)回單轉(zhuǎn)回社區(qū),進(jìn)行康復(fù)治療。如此一來,根據(jù)治療需要將在社區(qū)衛(wèi)生中心和大醫(yī)院之間實(shí)行真正“雙向轉(zhuǎn)診”。

截至2008年底,市域內(nèi)所有51家參與雙向轉(zhuǎn)診的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建筑面積均達(dá)到1000平方米。每家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心至少配有6名執(zhí)業(yè)范圍為全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的臨床類別、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師,9名注冊護(hù)士以及5張以上的日間觀察床。在設(shè)備方面,每個中心都會配有出診箱、治療推車、供氧設(shè)備、簡易手術(shù)設(shè)備等診療設(shè)備以及心電圖機(jī)、B超、離心機(jī)、血球計數(shù)儀、尿常規(guī)分析儀、生化分析儀等輔助檢查設(shè)備?？梢赃M(jìn)行除大型復(fù)雜手術(shù)以外一切醫(yī)療救治活動,

同樣,在2008年底,成都市共有13家三甲醫(yī)院、4家三乙醫(yī)院,以及三級以下符合國家衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)評級標(biāo)準(zhǔn)的60多家綜合醫(yī)院及特色醫(yī)院。一般來說,設(shè)備較好的大醫(yī)院主要收治危重患者和治療專科疾病,而社區(qū)醫(yī)院主要治療常見病等。

通過2008年成都市衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展簡報,筆者發(fā)現(xiàn)目前成都市70%的衛(wèi)生資源集中在主城區(qū),主城區(qū)80%的衛(wèi)生資源集中在大醫(yī)院,大醫(yī)院專家70%門診看的是小病,其結(jié)果是大醫(yī)院人滿為患。據(jù)統(tǒng)計2008年成都市醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療5726萬人次,而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)診療人次為246萬,不到總數(shù)的5%;2008年全成都市醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)總收入112億元,但是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入只有2.1億元,不到總收入的2%。

在雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施的近兩年中患者總數(shù)為18250余例,因患者病情危重上轉(zhuǎn)病例占51.2%,因診斷不明,需進(jìn)一步明確診斷占28.7% ,病人要求的占12.35%,而醫(yī)生建議上轉(zhuǎn)的僅占6.02%。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)接受的下轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)病人大多數(shù)為低收入人群,占45.88%,一定程度上因無力承擔(dān)昂貴的醫(yī)療費(fèi)用,轉(zhuǎn)入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。轉(zhuǎn)回的大部分患者以慢性非傳染性疾病為主,占轉(zhuǎn)診疾病的19.75%。

成都市在2006年l0月—2008年10月兩年間實(shí)施了雙向轉(zhuǎn)診的患者總數(shù)為18250余例,其中成都市上轉(zhuǎn)患者(由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)入大型綜合醫(yī)院)共有14000余例,占總案例的78%;下轉(zhuǎn)患者數(shù)4000余例,僅占總?cè)藬?shù)的22%。從中可以看出,轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入之間存在著比較大的差距。

2.成都市雙向轉(zhuǎn)診面臨的問題,通過成都市雙向轉(zhuǎn)診現(xiàn)狀可以發(fā)現(xiàn),成都雙向轉(zhuǎn)診面臨著兩個問題。第一個是雖然社區(qū)醫(yī)療條件比較充足,但是患者大多都不愿意在社區(qū)就診,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的設(shè)備與其應(yīng)該發(fā)揮功能不相匹配,導(dǎo)致社區(qū)醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

第二個是社區(qū)醫(yī)院由于受人員設(shè)備及技術(shù)水平的制約,對不能作出正確診斷及急、危、重的患者能很好地轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院;而上級醫(yī)院對社區(qū)健康服務(wù)中心轉(zhuǎn)入的患者在作出診斷及具體的治療后,僅有一小部分需要繼續(xù)治療或復(fù)查的患者,并且病人自身有意愿才轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,導(dǎo)致了“上轉(zhuǎn)”和“下轉(zhuǎn)”的嚴(yán)重失衡。

三、成都市雙向轉(zhuǎn)診問題的成因

1.醫(yī)療需求缺乏彈性。2003年衛(wèi)生部進(jìn)行了第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的數(shù)據(jù)統(tǒng)計:2003年中國兩周就診率為133.8‰(城市為118.1‰,農(nóng)村為139.2‰)。與1998年調(diào)查結(jié)果相比,就診人數(shù)下降了18.4%(城市下降27.1%,農(nóng)村下降15.4%)。而1998年至2003年年均醫(yī)療衛(wèi)生支出城市、農(nóng)村分別增長了13.5%和11.8%。我們可以計算需求價格彈性系數(shù):

ed={27.1%÷[(1+13.5%)5-37%]}=0.528

扣除1998年至2003年CPI增幅37%后,可以得出城市地區(qū)醫(yī)療服務(wù)需求的價格彈性系數(shù)為0.528。通過同樣的方法,可以計算出2008年我國城市醫(yī)療服務(wù)務(wù)求價格彈性為0.296。而陳心廣等(1996)根據(jù)1993年國家衛(wèi)生服務(wù)總調(diào)查的數(shù)據(jù)估計我國城市基本醫(yī)療服務(wù)價格彈性為0.4845。根據(jù)經(jīng)濟(jì)學(xué)的原理可知,當(dāng)ed<1時,需求缺乏彈性。由此我們可以得知:我國的城市醫(yī)療需求是缺乏彈性的。

2.上下級醫(yī)院之間進(jìn)入門坎的差距過小。根據(jù)表1,成都市一、二、三級醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的門診費(fèi)用差別微乎其微。在這種情況下,即使對需求比較有彈性的門診服務(wù)來說,三級醫(yī)院仍然具有相當(dāng)?shù)奈Α颊邅碚f,到三級醫(yī)院就醫(yī)近乎于一個最優(yōu)決策。一個感到不適但并不知道自己具體得了什么病的患者可能會作出如下的分析:如果我得到的是比較嚴(yán)重的病,那么自然是到大醫(yī)院看病最為明智,而如果我得的只是一般的病,到大醫(yī)院看病也不會多花我多少錢。

如此我們?yōu)榇筢t(yī)院門庭若市,小醫(yī)院門可羅雀的問題給出一個可能的解釋:對于不缺乏甚至有價格彈性的基本醫(yī)療服務(wù),一、二、三級醫(yī)院之間價格的微弱差異也難以激勵患者選擇一、二級醫(yī)院。

3.雙向轉(zhuǎn)診風(fēng)險不同。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)是高科技、高風(fēng)險、高難度的行業(yè),如果將醫(yī)院作為一個個體來說,它是一個典型的風(fēng)險厭惡者。作為風(fēng)險厭惡者,一般都會采用風(fēng)險規(guī)避的措施。根據(jù)謝祖理(2006)的研究,下級醫(yī)院向上轉(zhuǎn)診的主要原因是病情危重或難以確診。雖然向上轉(zhuǎn)診意味著在下級醫(yī)院將失去一部分收入,但面對危機(jī)病情或難以確診的情況不轉(zhuǎn)診,下級醫(yī)院就將承擔(dān)巨大的醫(yī)療風(fēng)險。

成都市人均住院醫(yī)療費(fèi)用為6610元。而作為醫(yī)院不及時轉(zhuǎn)診或故意不轉(zhuǎn)診致死的案例,我們可以參考的醫(yī)療事故平均賠付標(biāo)準(zhǔn)為每例賠償7萬元左右。成都市近兩年因患者病情危重上轉(zhuǎn)病例占總病例的51.2%。社區(qū)醫(yī)院若不對危重病人轉(zhuǎn)診,其期望收入會是-32615元。因此社區(qū)醫(yī)院會主動向大型醫(yī)院轉(zhuǎn)診。

當(dāng)患者基本康復(fù)到可以向下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的狀況時,上級醫(yī)院繼續(xù)保留患者并不存在什么醫(yī)療風(fēng)險了。這個時候可能影響醫(yī)院作出轉(zhuǎn)診決定的主要是成本收益比:即保留患者所需要花的成本和所得到的收入之間的比較。當(dāng)綜合醫(yī)院出院病人人均醫(yī)藥費(fèi)大于病人醫(yī)療成本時,只要醫(yī)院的床位和器材仍然有所閑置,保留患者對醫(yī)院就是有益的。當(dāng)然,上級醫(yī)院可能面臨患者狀告其過度醫(yī)療的風(fēng)險,但這一風(fēng)險是微小的。

4.轉(zhuǎn)診中醫(yī)生缺少激勵機(jī)制。轉(zhuǎn)診更多地發(fā)生在醫(yī)院之間而不是醫(yī)生之間,而因?yàn)樾畔⒌牟豢傻?患者也難以判斷到底哪些醫(yī)生是活躍在醫(yī)生圈子里的。另外,轉(zhuǎn)診病人的接收方比較有傾向進(jìn)入轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò),而總是將病人轉(zhuǎn)出的醫(yī)生其執(zhí)業(yè)能力往往受到同行和患者的質(zhì)疑。同時,醫(yī)生是處于醫(yī)院系統(tǒng)之中的。醫(yī)生轉(zhuǎn)出病人,事實(shí)上是減少了整個醫(yī)院系統(tǒng)的收入,現(xiàn)有醫(yī)院的薪酬系統(tǒng)為醫(yī)生考核直接與病人“消費(fèi)”掛鉤。這樣的制度可能在轉(zhuǎn)診上沒有給予醫(yī)生一個合理的激勵,甚至可能給予了醫(yī)生一個負(fù)向的懲罰?，F(xiàn)行的支付體制,固定工資、按項(xiàng)目付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等等,都沒有也難以在轉(zhuǎn)診問題上產(chǎn)生良性的激勵。這里的困難在于,轉(zhuǎn)診(也包括大部分醫(yī)療服務(wù))并沒有確定的說法說較多或較少地提供轉(zhuǎn)診就是好的,而一定要根據(jù)患者的具體情況而定,而現(xiàn)行比較簡單的激勵機(jī)制往往只能起到特定方向上的激勵作用。

四、保障成都市雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施的建議

1.拉大上下級醫(yī)院之間的進(jìn)入門坎的差異。上級醫(yī)院應(yīng)該更多地面向重、難癥,這些患者對醫(yī)療服務(wù)需求的價格彈性相對缺乏,而基本醫(yī)療的價格彈性較高,因此拉大上下級醫(yī)院之間的進(jìn)入門坎,能夠有效減少小病患者到上級醫(yī)院就醫(yī)的概率。

2.提高社區(qū)醫(yī)生的疾病診斷、大病發(fā)現(xiàn)和健康管理能力。讓居民感受到去社區(qū)醫(yī)院首診方便、安全、便宜。因此,培養(yǎng)更多合格的“全科醫(yī)生”充實(shí)到各級社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)中,就成了發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的關(guān)鍵所在。

3.建立乏強(qiáng)制轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。與社區(qū)醫(yī)院“首診制”相配套的是雙向轉(zhuǎn)診制,由于目前我國對社區(qū)醫(yī)院到底在何時、何種情況下把病人轉(zhuǎn)到上一級醫(yī)院并沒有很明確的指引,同時,對病人康復(fù)到什么程度就可以轉(zhuǎn)回社區(qū)醫(yī)院也沒有標(biāo)準(zhǔn)。要解決這些問題,首先應(yīng)當(dāng)有一個統(tǒng)一且略帶強(qiáng)制性的標(biāo)準(zhǔn),例如,在大醫(yī)院,門診和住院病種結(jié)構(gòu)應(yīng)有一定的標(biāo)準(zhǔn),疑難重癥應(yīng)占多少比例,哪些疾病在什么情況下應(yīng)轉(zhuǎn)回社區(qū)或轉(zhuǎn)到大醫(yī)院,該轉(zhuǎn)的不轉(zhuǎn),應(yīng)給予怎樣的一個約束等。

4.給予轉(zhuǎn)診患者進(jìn)入上級醫(yī)院以適當(dāng)?shù)谋憷；颊咧苯拥缴霞夅t(yī)院就診比患者通過社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院要困難,如此,患者就會有更大的動機(jī)選擇到社區(qū)醫(yī)院首診。

5.建立上下級醫(yī)院之間的利益分享機(jī)制。雙向轉(zhuǎn)診的順利實(shí)施,需要上下級醫(yī)院的相互配合,因此通過雙向轉(zhuǎn)診(不論哪一個方向上)所節(jié)約的醫(yī)療費(fèi)用,以及其創(chuàng)造的其他價值,應(yīng)該在上下級醫(yī)院進(jìn)行合理分配。保險應(yīng)該可以在這個分配體制中起到有益的作用,因?yàn)檗D(zhuǎn)診引起的醫(yī)療費(fèi)用的下降對保險公司來說是利好消息,那么要保險公司支付一定的成本以促使這一利好現(xiàn)象的發(fā)生也是合理的。

6.在醫(yī)院內(nèi)部來說,對醫(yī)生建立合理的行為評價和激勵機(jī)制是必要的。對于有比較明確的標(biāo)準(zhǔn)來判斷轉(zhuǎn)診是否應(yīng)該發(fā)生的病種,應(yīng)該制定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn),并納入醫(yī)生績效的考核體系中。對于難以制定客觀標(biāo)準(zhǔn)以判斷轉(zhuǎn)診是否應(yīng)當(dāng)發(fā)生的病種,醫(yī)生績效考核不應(yīng)該或者至少是不應(yīng)該僅僅與醫(yī)生診療的數(shù)量(不論是診療次數(shù)還是金額)掛鉤,而應(yīng)該與醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量相關(guān)。這里潛在的一個議題是:同一家醫(yī)院中,不同科室的醫(yī)生其激勵機(jī)制的設(shè)定也許應(yīng)該有所差異。

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(作者單位:阿壩州中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校 四川阿壩 624000)

(責(zé)編:若佳)