劉登巖 吳從美

關鍵詞:亞急性甲狀腺炎;誤診;原因

中圖分類號: R581.4 文獻標識碼: B 文章編號: 1008-2409(2009)05-0887-02

亞急性甲狀腺炎(簡稱亞甲炎)又稱Quervain甲狀腺炎、肉芽腫性甲狀腺炎、巨細胞性甲狀腺 炎,是甲狀腺的炎性疾病,因其臨床表現(xiàn)早期不很典型,易被誤診。筆者回顧性分析2003~ 2008年本院門診及病房收治的初診時被誤診的亞甲炎患者22例,現(xiàn)將誤診原因分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

22例患者中男5例,女17例;年齡20~60歲,平均40歲。

1.2 臨床表現(xiàn)

病前2~3周有上呼吸道感染史13例,發(fā)熱11例,體溫37.5~39.5℃,甲狀腺局 部疼痛17例,表現(xiàn)從輕微到拒按,其中10例疼痛向枕部,耳后頭面部放射,吞咽、頸部轉(zhuǎn)動 時加重;13例有短期發(fā)熱、多汗、心悸等甲亢癥狀,持續(xù)3周。22例均有不同程度甲狀腺腫大 伴觸痛,質(zhì)中度或較硬,表面光滑或有結(jié)節(jié)感,心率80~110次/min,4例伴頸部淋巴結(jié)腫大 , 3例伴雙下肢水腫、乏力。

1.3 輔助檢查

T3、T4均升高伴TSH下降者16例,紅細胞沉降率上升者19例,甲狀腺細 針穿刺活 檢20例提示:淋巴細胞浸潤或多核巨細胞。甲狀腺彩色B超提示亞甲炎15例,22例均有甲狀腺 攝¹³¹I率降低。

1.4 誤診情況

13例誤診為上呼吸道感染,4例誤診為甲亢,2例誤診為淋巴結(jié)炎,1例誤診 為三叉神經(jīng)痛,1例誤診甲狀腺腺瘤,1例誤診為咽炎。初診誤診率達52%。經(jīng)治療效果欠佳 , 才考慮甲狀腺相關性疾病,完善相關輔助檢查,特別是T3、T4偏高而¹³¹I攝取率 明顯下降以及甲狀腺B超提示低回聲等可以確診。

1.5 治療與轉(zhuǎn)歸

亞甲炎明確診斷后即予強的松治療,上述癥狀、體征逐漸好轉(zhuǎn),T3、T4 、 ESR明顯下降,強的松逐漸減量,維持4~6周,局部疼痛明顯者予消炎痛對癥處理,白細胞 增高,淋巴結(jié)增大者予抗生素短期治療,14例患者1~3個月內(nèi)痊愈,6例5~6個月痊愈,2例 在7個月內(nèi)痊愈。

2 誤診原因分析

2.1 13例誤診為急性上呼吸道感染的患者有發(fā)熱,咳嗽,咽痛,血象高,血沉快,就 診時未重 視其甲狀腺的有關表現(xiàn),或因甲狀腺局部疼痛不明顯而誤診。根據(jù)甲狀腺腫痛、觸痛、質(zhì)地 中等或偏硬,T3、T4偏高而¹³¹I攝取率明顯下降以及甲狀腺B超提示低回聲等可 予以鑒別。

2.2 4例誤診為甲亢的患者有心悸,甲狀腺腫大,T3、T4高于正常,故被誤予他巴 唑治療。亞 甲炎所致的“甲亢”是甲狀腺濾泡被破壞時甲狀腺向血中釋放過量的甲狀腺激素引起的一過 性甲狀腺毒癥的表現(xiàn),并非甲狀腺激素合成過多,可進一步行¹³¹I攝取率檢查,則會 發(fā)現(xiàn)甲狀腺¹³¹I攝取率減低,可以鑒別。

2.3 2例因發(fā)熱、頸部淋巴結(jié)腫大而誤診為淋巴結(jié)炎。因經(jīng)抗感染治療效果不佳、后行 頸部B超檢查疑甲狀腺炎,并行甲狀腺功能的相關檢查而確診。

2.4 1例誤診為三叉神經(jīng)痛者,因其有甲狀腺輕度疼痛并放射至下頜、耳后、枕部,臨 床表現(xiàn)與三叉神經(jīng)痛類似,故易誤診,經(jīng)相關治療效果不佳后,才考慮甲狀腺疾病。

2.5 1例誤診為甲狀腺腺瘤,因其T3、T4正常,B超示為腺瘤即考慮腺瘤,此例誤 診為腺瘤是因為過分相信輔助檢查結(jié)果。進一步行甲狀腺核素掃描可以鑒別。

2.6 1例誤診為咽炎,因其臨床表現(xiàn)相對簡單,上呼吸道感染史后僅有咽痛,淋巴結(jié)腫 大,后治療無效行進一步檢查才確診。

3 討論

廣義的亞甲炎泛指由病毒、自身免疫、藥物、物理因子等因素所致甲狀腺濾泡破壞,激素外 逸[1],發(fā)病機制未明,多認為與病毒感染有關[2],系一種自限性疾病。 典型臨床經(jīng)過可分 為4期:①低甲狀腺毒癥期。②正常甲狀腺激素血癥期。③低甲狀腺激素血癥期。④恢復期。 診斷主要據(jù)臨床表現(xiàn)和實驗室檢查綜合判斷[3]:①甲狀腺腫大、疼痛、質(zhì)硬、 觸痛,常伴上呼吸道感染的癥狀和體征:發(fā)熱、乏力、食欲不振、頸淋巴結(jié)腫大等。②血 沉增速。③甲狀腺攝¹³¹I率受抑制。④一過性甲亢。⑤甲狀腺抗體TG-Ab、Tm-Ab 或TPO-Ab陽性或低滴度。⑥甲狀腺穿刺或活檢,多核巨細胞或肉芽腫改變,符合以上4條可 診斷。

從上述誤診病例的分析可以看出誤診的原因大致有:①亞甲炎的臨床表現(xiàn)多樣,接診醫(yī)生 對本病的認識不足。②輔助檢查不完善。③臨床醫(yī)生輕視全面查體和詳細詢問病史的重要 性。實際上,大多數(shù)不典型病例經(jīng)詳細問診,常能獲取重要的臨床信息。因此,出現(xiàn)以下情 況 應考慮亞甲炎的可能:①發(fā)熱伴上感癥狀,同時又有甲亢的表現(xiàn),頸部腫痛而抗生素療效差 ,且用非甾體消炎藥物,尤其是糖皮質(zhì)激素有效[4]。②甲亢癥狀出現(xiàn)前有發(fā)熱, 甲狀腺局部 疼痛者。③甲狀腺短期內(nèi)腫大,或伴有結(jié)節(jié)而局部疼痛明顯者。④甲狀腺觸痛明顯,而未聞 及血管雜音。⑤典型的實驗室結(jié)果是T3、T4水平與¹³¹I攝取率呈現(xiàn)分離曲線[5],即T3、T4一過性增高而¹³¹I攝取率下降。

參考文獻:

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[3] 邱俊英. 亞急性甲狀腺炎20例誤診分析[J]. 湖北職業(yè)技術學院學報, 2006,9(4):103-104.

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[5] 白耀.甲狀腺炎診治的最近進展[J].中國實用內(nèi)科雜志,2000,20(1): 32-34.

(收稿日期: 2009-05-04)

[責任編輯 王慧瑾 高莉麗]