賈維勝,肖 亞,金歡勝,方針強,葉 鋼,張艮甫

(第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院泌尿科,重慶 400037)

后尿道斷裂由于位置較深、傷情復雜、傷勢嚴重、多存在合并傷等原因,其處理一直是困擾泌尿外科醫(yī)生的一個難題。到目前為止,后尿道斷裂尚無標準的治療方式,臨床治療需根據患者的傷情采用個體化治療。本文總結了 2003年 1月 ～2008年 12月之間我科收治的閉合性損傷致男性后尿道斷裂患者的病例資料,分析診斷、治療情況,為合理制定治療方案提供思路。

臨床資料

1 一般資料

本組 52例男性傷者,年齡 19～63歲,平均(38.8±8.7)歲。致傷原因:道路交通傷 32例,擠壓傷 19例,高處墜落傷 1例。所有病例均無體表傷口,均有疼痛、尿道口流血、排尿困難等表現,13例出現會陰部腫脹,21例出現嚴重休克。直腸指診檢查 48例,其中 22例觸及盆腔血腫,26例觸診發(fā)現前列腺移位。診斷性導尿 22例,均無法置入膀胱。B超檢查膀胱充盈,完整性良好 50例,膀胱空虛 2例。逆行造影 30例,均見造影劑大量外溢,未進入膀胱,提示尿道斷裂;按 Goldman分類[1]:Ⅱ型損傷 15例,Ⅲ型損傷 13例,Ⅳ型損傷 2例。骨盆 X線片提示 52例均有不同程度的骨盆骨折。綜合上述資料,本組病例均診斷為后尿道斷裂,均伴有骨盆骨折,2例伴有膀胱損傷。

2 早期治療

在給予抗休克治療的同時,52例均給予外科治療,24例行恥骨上膀胱穿刺造瘺術,3例行開放性膀胱造瘺術,25例行尿道會師牽引術。合并膀胱損傷者均采用開放性手術治療,同期行膀胱修補術。

3 Ⅱ期治療

尿道會師組術后 10例恢復排尿,其余 15例,連同膀胱造瘺組 27例,共 42例在傷后 3～6個月間接受了Ⅱ期尿道修復治療,其中 11例行尿道內切開術,16例行尿道拖入術,13例行尿道吻合術,2例行帶蒂皮瓣尿道成形術。

結 果

經上述治療后,28例恢復自主排尿,自覺排尿通暢,尿道擴張可順利通過 20F尿道探子。18例排尿費力,尿線變細,經給予尿道擴張治療后逐漸緩解,恢復自行排尿。6例再次出現尿道狹窄,需再次手術治療。52例中出現勃起功能障 5例,尿失禁 1例,治療情況及結果見表 1。

表1 治療方式與并發(fā)癥情況統(tǒng)計表(例)

討 論

1 后尿道斷裂的診斷

后尿道斷裂常見于與骨盆骨折相關的閉合性損傷,其診斷除依靠病史、臨床表現外,尚需完善以下檢查:(1)直腸指診:后尿道斷裂時前列腺可向上移位,觸之有浮動感。盆腔血腫形成時觸診前列腺雖受影響,但可了解血腫情況,幫助判斷傷情。此外直腸指診有助于篩查是否合并直腸損傷,發(fā)現尿道、直腸貫通傷。本組病例中 48例(92.3%)進行了直腸指診,均有陽性發(fā)現。因此直腸指診是診斷后尿道損傷的必要檢查,可在就診后第一時間內進行。(2)診斷性導尿:對于完全性尿道斷裂病例,理論上應避免導尿,以免加重傷情,誘發(fā)出血,引起感染,但臨床上判斷損傷程度常存在一定困難,特別是傷者生命體征不穩(wěn)定,無法完成尿道造影的情況下,為判斷傷情,可在嚴格無菌的條件下進行診斷性導尿。導尿應操作輕柔,避免暴力,如導尿失敗,不應反復進行。(3)逆行尿道造影:其是評價尿道造影的較好的方法[2],可以明確是否存在尿道損傷、損傷的類型,以及是否存在尿道直腸貫通傷等,為后尿道損傷提供明確的診斷依據。因此筆者認為對懷疑后尿道損傷的病例,除生命體征不穩(wěn)定或傷情不允許外,均應及時完成逆行尿道造影,為合理制定進一步治療方案提供可靠依據。(4)超聲檢查:超聲檢查雖不能為尿道損傷提供直接的依據,但可以評價膀胱完整性,了解盆腔血腫情況,確定前列腺位置,了解是否存在胸腹合并傷。對于懷疑尿道損傷的病例,超聲檢查仍是一項不可或缺的檢查。特別是擬行膀胱穿刺造瘺病例,不能完全依靠體格檢查確定穿刺位置,需在 B超定位下進行穿刺,以避免出現醫(yī)源性損傷,加重傷情。

2 后尿道斷裂的早期治療

本組病例中 21例出現嚴重休克,占總病例的40.4%,因此防治休克是后尿道損傷治療的首要任務,所有的檢查、治療手段都應在保持患者生命體征穩(wěn)定,避免加重傷情的基礎上進行。目前針對后尿道損傷的早期治療包括以下幾種:(1)尿道吻合術:可徹底引流外滲尿液,早期恢復尿道的連續(xù)性。因此,傷后 48小時內行尿道吻合術一度成為泌尿外科醫(yī)師追求的目標,但實踐證明Ⅰ期尿道修復術后性功能喪失、尿失禁發(fā)生率高,存在加重傷情,引發(fā)不可控制的出血的危險,正被逐漸放棄[3,4]。(2)尿道會師術:相較于尿道吻合術,尿道會師術損傷小,可以早期恢復尿道連續(xù)性,縮短損傷尿道的分離長度,減少遠期尿道狹窄的發(fā)生率。因此在傷情不嚴重,生命體征穩(wěn)定的情況下,或伴有合并傷,需行開放性手術治療時,應采取這種治療方式。(3)內窺鏡下尿道會師術:在內鏡引導下導絲通過損傷部位后,在導絲的引導下尿管通過損傷部位,完成尿道會師術,可降低術后尿道狹窄的發(fā)生率,使尿道狹窄的長度縮短,使后期行尿道擴張和尿道內切開成為可能[5]。(4)恥骨上膀胱造瘺術,為中國泌尿外科疾病診斷治療指南(2009版)推薦的后尿道損傷早期處理方式[6],可以避免尿道內操作,減少尿道的進一步損傷,傷后 3～6個月需行尿道修復重建術[7]。該方法雖然不可避免地出現尿道狹窄,但發(fā)生性功能障礙和尿失禁的比例很低。

3 Ⅱ期尿道重建術的選擇

早期治療后對于無法經尿道擴張維持排尿的病例需行Ⅱ期尿道修復成形術。目前常用的治療方式主要有:(1)尿道內切開術:適用于狹窄段 ＜1cm,瘢痕不重的患者。本方法創(chuàng)傷小,恢復快,但尿道再狹窄發(fā)生率較高,如兩次內切開效果不佳,需采用其他方式治療。(2)尿道吻合術:為中國泌尿外科疾病診斷治療指南(2009版)推薦的治療方式[6],適用于狹窄段 ＜2cm的膜部尿道狹窄。操作中注意在盡量切除瘢痕后使尿道兩斷端無張力對合縫合。本方法手術效果確切,再狹窄發(fā)生率低。(3)尿道拖入術:早期的尿道拖入術多為經腹會陰聯(lián)合切口,王平賢等[8]改進了手術方式,單純經會陰切口進行,手術操作簡單,效果確切。本組病例中尿道拖入術患者均未出現尿道再狹窄。(4)尿道成形術:適用于復雜的長段狹窄及閉鎖。我們通常取用陰莖、會陰處皮膚組織行帶蒂皮瓣尿道成形術治療前述三種方法無法完成的病例。由于這部分病例本身傷情復雜,以及皮瓣本身條件,再狹窄發(fā)生率仍較高。

綜上所述,后尿道斷裂的治療方式不應一概而論,需根據傷者的傷情制定個體化的治療方案。早期的治療我們選擇尿道會師術或膀胱造瘺術,本組25例行尿道會師術中,10例術后恢復自行排尿,Ⅰ期手術治愈率為 40%;15例尿道對位情況、尿道狹窄長度均好于膀胱造瘺組。因此,對于傷情穩(wěn)定的患者可采用尿道會師術,以利于早期恢復尿道的連續(xù)性,避免Ⅱ期復雜的操作。如果患者傷情重,生命體征不穩(wěn)定,不能耐受尿道會師術,可給予恥骨上膀胱造瘺術,特別是超聲引導下的穿刺造瘺,可有效降低早期治療風險。對Ⅱ期尿道重建,我們主要選擇尿道吻合術及改進后的尿道拖入術。本組 13例接受尿道吻合術中有 1例出現再狹窄,16例接受尿道拖入術者無再狹窄病例。因此,二者均為理想的治療方式,可根據狹窄段位置、長度及術者習慣靈活選擇。尿道內切開術后再狹窄發(fā)生率高,本組病例中尿道內切開再狹窄發(fā)生率為 36.4%,后續(xù)治療難度增大,因此不是理想的治療方式,應慎重選擇。尿道成形術損傷大,操作復雜,僅適用于復雜的后尿道狹窄。

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[8]Wang PX,Fan MQ,Zhang YF,etal.Modified urethral pullthrough operation for posterior urethral stricture and longterm outcome[J].JUrol,2008,180(6):2479-2485.