殷 翔,孫紅振,王愛民,杜全印,王 雨,王子明

(第三軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所骨科,重慶 400042)

髖臼骨缺損的修復(fù)重建是關(guān)節(jié)外科較難處理的問題之一,人工全髖關(guān)節(jié)置換過程中常常遇到非感染性髖臼骨缺損的問題,處理不當(dāng)會致手術(shù)失敗。雖然有采用較大型號髖臼、大塊異體骨移植、金屬基底床和適當(dāng)上移髖臼假體等方法,尚不能完全解決這一難題。我科自 1998年以來對 42例非感染性髖臼缺損行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù),手術(shù)全部成功,并隨訪獲得較滿意的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料

本組男性 25例,女性 17例;年齡 23～78歲,平均 61.1歲。根據(jù)美國骨科學(xué)會(AAOS)的分類方法[1]:節(jié)段型骨缺損 8例,空腔型骨缺損 14例,混合型骨缺損 5例,骨折型骨缺損 7例,關(guān)節(jié)融合型骨缺損 8例(完全融合 4例,不完全融合 4例)。造成骨缺損的原因包括創(chuàng)傷 11例,人工關(guān)節(jié)術(shù)后翻修22例,先天性髖關(guān)節(jié)脫位 4例,髖臼腫瘤破壞 3例,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎髖強(qiáng)直 2例。所有患者術(shù)前均有較明顯的疼痛,關(guān)節(jié)功能障礙。其中 16例術(shù)前存在肢體短縮,短縮 ＜3cm 11例,3～6cm 4例,≥6cm1例;合并骨折 4例。

2 手術(shù)方法

對 13例重建髖臼者,重建材料使用自體髂骨(7例)或股骨頭(自體 4例、異體 2例),將髂骨或股骨頭按缺損的部位形狀及大小修成合適的骨塊,用螺釘或重建鋼板固定,重建髖臼的上壁或后上壁,再將余下的骨咬成細(xì)骨顆粒,髖臼使用銼倒磨壓緊填平臼窩后安置臼杯(均為非骨水泥型臼杯);對于 4例髖臼壁完全缺損的患者,采用帶翼的特制假體重建髖臼,再在杯內(nèi)放置骨水泥型髖臼;對 14例空腔型骨缺損者,先打磨髖臼去除關(guān)節(jié)軟骨、瘢痕組織,然后將切下的自體或異體股骨頭咬成細(xì)骨顆粒,髖臼銼倒磨壓緊填平臼窩后安置臼杯;對 ＜65歲、骨質(zhì)條件較好的 8例選擇 3枚螺釘固定的非骨水泥髖臼,對 ＞65歲、骨質(zhì)疏松 6例采用骨水泥型髖臼;對 7例骨折型骨缺損者中的 2例新鮮骨折,先用螺釘或重建鋼板固定骨折恢復(fù)髖臼壁,打磨髖臼去除關(guān)節(jié)軟骨,將切下的股骨頭咬成細(xì)骨顆粒,髖臼銼倒磨壓緊填平臼窩后安置臼杯;對 5例骨折已愈合的陳舊性骨折型骨缺損者,將切除的股骨頭修成大小合適的骨塊,利用重建髖臼的方法重建髖臼的上壁或后上壁;對 4例髖關(guān)節(jié)完全融合,截骨時(shí)在髖臼側(cè)保留出足夠的骨質(zhì),以利于假體的安裝。

結(jié) 果

本組 42例手術(shù)全部成功,術(shù)后早期活動髖關(guān)節(jié),1周后可扶拐下地,術(shù)后 2周傷口拆線。前 3個(gè)月內(nèi)患肢禁止負(fù)重,術(shù)后 4個(gè)月逐漸完全負(fù)重。全部病例隨訪 6～63個(gè)月,平均 33.4個(gè)月,隨訪時(shí)假體無松動,關(guān)節(jié)無明顯疼痛,患者對手術(shù)結(jié)果滿意,髖關(guān)節(jié)功能較術(shù)前顯著改善,根據(jù) Harris評分為 82～94分,平均 88分,髖關(guān)節(jié)屈伸平均活動度 95°?；颊呱钭岳?不需要輔助工具行走,能上、下樓及下蹲,隨訪中復(fù)查 X線片未見假體有松動及骨溶解征象(見圖 1、2)。

圖1 a.左股骨頸骨折行人股骨頭置換術(shù)后 6年,髖臼空腔型缺損;b.將異體股骨頭咬成細(xì)骨顆粒,髖臼銼倒磨壓緊填平臼窩后安置臼杯

圖2 a.髖臼骨折后 X線片;b.行骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后;c.半年后髖關(guān)節(jié)脫位,創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎形成;d.行髖臼再造及全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后

討 論

髖臼骨缺損的修復(fù)重建是關(guān)節(jié)外科較難處理的問題之一,常常需要進(jìn)行植骨來修復(fù)。植骨的種類有自體骨、同種異體骨、異種骨。植骨的方式可分為碎屑性植骨和大塊結(jié)構(gòu)性骨移植[2-4]。植骨的作用包括修復(fù)髖臼骨缺損,增加骨儲備,提供對假體的支持,增加初始穩(wěn)定性。自體骨多取自髂骨,為最佳的骨移植材料,具良好的骨誘導(dǎo)性、骨傳導(dǎo)性,且無免疫源性,無疾病傳染的危險(xiǎn),為確保宿主骨與移植骨之間的良好融合,植骨時(shí)必須顯露出有活力的、并有新鮮出血的骨床,改善移植骨的再血管化。

1976年 Harris報(bào)告采用新鮮冷凍異體骨移植修復(fù)髖臼骨缺損后,以結(jié)構(gòu)性同種異體骨移植進(jìn)行髖臼重建的方法才開始廣泛應(yīng)用。它能對假體提供結(jié)構(gòu)性支持和恢復(fù)缺損處的解剖結(jié)構(gòu)并增加髖臼的骨儲量,但與宿主骨融合時(shí)間較長[5]。研究發(fā)現(xiàn)[6],結(jié)構(gòu)性同種異體骨移植后早期效果良好,中長期隨訪發(fā)現(xiàn)約 45%的移植骨有吸收和崩潰,但是,當(dāng)植入強(qiáng)度較強(qiáng)的異體骨后減少了骨吸收和崩潰,提高了髖臼假體的生存率。Gross等[7]報(bào)道在宿主骨能提供髖臼假體 50%～70%的支持時(shí),應(yīng)用小的結(jié)構(gòu)性植骨隨訪 10年的成功率為 94%,而在宿主骨提供假體的支持 ＜50%時(shí),應(yīng)用大塊結(jié)構(gòu)性植骨并加用加強(qiáng)環(huán)固定平均隨訪 7.1年的成功率為55%。對混合型骨缺損者,應(yīng)先行結(jié)構(gòu)性植骨以恢復(fù)髖臼邊緣,再以碎屑性植骨修復(fù)腔隙型缺損,使二者有機(jī)地結(jié)合,較好地成骨,并采用釘板系統(tǒng)固定,其固定力量比單純的螺釘固定強(qiáng),這樣就提供了一個(gè)較為穩(wěn)定的環(huán)境,使植骨較好地成活。與正常全髖關(guān)節(jié)置換不一樣,過早的負(fù)重會影響新骨的生長。本組患者術(shù)后早期活動關(guān)節(jié),但術(shù)后 3個(gè)月患肢禁止負(fù)重,4個(gè)月才逐漸完全負(fù)重,結(jié)果發(fā)現(xiàn)移植的骨塊未見骨吸收和塌陷,療效較好。

骨水泥的應(yīng)用與否及長期療效也是一直爭論的焦點(diǎn),髖臼重建早期傾向于骨水泥固定,可為假體提供術(shù)后初期穩(wěn)定性,文獻(xiàn)報(bào)道[8]應(yīng)用打?qū)嵵补桥浜瞎撬喙潭ㄐ腕y臼假體治療效果滿意,但因長期隨訪假體松動發(fā)生率較高,同時(shí)骨水泥的急性全身性反應(yīng),可致猝死,后逐漸改為非骨水泥的生物學(xué)固定方法。Paprosky等[9]報(bào)道采用非骨水泥型髖臼假體對 125例髖臼骨缺損患者行髖臼重建,6.5年隨訪全部成功。因髖臼骨缺損的形態(tài)和程度以及骨的質(zhì)量各不相同,所以應(yīng)根據(jù)具體情況選擇最合適的重建方法,不能盲目地認(rèn)為生物學(xué)固定方法肯定比骨水泥固定方法好。本組 ＞65歲、骨質(zhì)疏松的患者給予碎屑性植骨后再用骨水泥髖臼假體,同樣取得了良好的效果。

因創(chuàng)傷原因所致的髖臼骨缺損進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換時(shí),由于原有內(nèi)固定物、瘢痕、異位骨化、隱匿性感染、以及骨折愈合的程度使再手術(shù)變得復(fù)雜,所以,術(shù)前必須準(zhǔn)備充分,盡可能了解髖臼骨折移位情況,復(fù)位內(nèi)固定及骨折愈合情況,髖臼骨缺損情況。對于涉及髖臼前后柱同時(shí)骨折的病例,必要時(shí)可選擇2個(gè)切口或聯(lián)合切口,更好地顯露骨折端,進(jìn)行有效的復(fù)位。對于髖臼骨折沒有愈合的骨缺損病例,可清除瘢痕后進(jìn)行顆粒狀植骨,以利于骨折愈合,獲得遠(yuǎn)期的穩(wěn)定。髖臼的重建以及臼杯的正確放置是手術(shù)成功的關(guān)鍵,重建穩(wěn)定的解剖結(jié)構(gòu)是手術(shù)的基本要求,并非刻意追求骨折解剖復(fù)位。如片面強(qiáng)調(diào)解剖復(fù)位,必然進(jìn)行軟組織的廣泛分離和暴露,造成大的創(chuàng)傷,增加副損傷和感染的機(jī)會。本組 1例股骨頭中心性脫位 4周,術(shù)中股骨頭難以復(fù)位,將股骨頭留在原位通過截骨,然后打磨出新的髖臼,并在周圍大量植松質(zhì)骨顆粒,安放髖臼杯,術(shù)后隨訪髖臼杯穩(wěn)定,沒有松動跡象。根據(jù)髖臼骨缺損的嚴(yán)重程度及缺損類型,可個(gè)體化選擇髖臼加強(qiáng)環(huán)、超大髖臼假體[10]、用于髖內(nèi)陷畸形或內(nèi)側(cè)腔隙性骨缺損的加深假體等固定髖臼及植骨。

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