謝 杰,黃 彰,潘良春,殷 浩

(安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院暨合肥市第一人民醫(yī)院骨科,安徽合肥 230061)

前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)脛骨髁間棘撕脫骨折是常見的膝關(guān)節(jié)損傷,損傷機(jī)制與前交叉韌帶損傷相似,處理不當(dāng)可能出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、髁間撞擊癥、膝伸直受限癥狀。目前觀點(diǎn)對(duì)于無明顯移位的骨折即Meyers-MckeeverⅠ型可通過保守治療,但對(duì)于骨折移位的即 Meyers-MckeeverⅡ、Ⅲ、Ⅳ型需要手術(shù)復(fù)位固定。我院應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡輔助下進(jìn)行脛骨髁間棘骨折的復(fù)位內(nèi)固定,術(shù)后臨床療效良好,現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料

我院自 2005年 10月 ～2008年 7月對(duì) 14例脛骨髁間棘骨折施行了關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位及內(nèi)固定手術(shù)。其中男性 5例,女性 9例;年齡 11～43歲,平均31.7歲。致傷原因:道路交通傷 9例,跌傷 5例。單純脛骨髁間棘骨折 11例,合并半月板撕裂傷 3例。所有患者術(shù)前、術(shù)后常規(guī)行 X線攝片(圖 1)。X線檢查提示骺線未閉合 3例。2名患者術(shù)前接受了 CT檢查(圖 2)。受傷至手術(shù)時(shí)間 6～22天,平均10天。應(yīng)用 5#ETHBOND不可吸收縫合線縫合 4例,空心螺釘固定 7例,其中聯(lián)合應(yīng)用的 3例。

2 治療

2.1 鏡下復(fù)位 先做高位前外側(cè)人口(即髕骨下極水平線與髕腱外緣之交點(diǎn)),探查關(guān)節(jié)腔,根據(jù)關(guān)節(jié)內(nèi)病變情況,再做相應(yīng)的前內(nèi)側(cè)入口。術(shù)中先清理骨折斷端的血凝塊,顯露骨折創(chuàng)面,了解骨折端情況,可以用探鉤試行復(fù)位。若復(fù)位困難的,可以鏡下再行清理影響骨折復(fù)位的嵌入軟組織或小骨塊尖端,至骨折試復(fù)位良好。復(fù)位時(shí)要注意保護(hù)半月板前角及膝前橫韌帶,有內(nèi)側(cè)半月板前角嵌于骨折端之間者,術(shù)中應(yīng)予以鉤出。

2.2 鏡下內(nèi)固定 縫線固定方法:用前交叉韌帶(ACL)重建脛骨隧道導(dǎo)向器,出口分別定位骨折脛骨斷面的四角,分別鉆孔,然后對(duì)角線經(jīng) ACL基底部穿線,線端打結(jié)固定于脛骨結(jié)節(jié)前內(nèi)側(cè)?？招穆葆敼潭ǚ椒?在屈膝 90°位,用平頭腰穿針于髕骨內(nèi)緣經(jīng)髕股關(guān)節(jié)穿刺,穿刺針指向骨折塊,方向滿意后,于穿刺點(diǎn)皮膚戳孔至關(guān)節(jié)腔,鏡下復(fù)位后,探鉤維持,同時(shí)用一空心套管選擇合適入針點(diǎn)抵按在骨塊上,空心螺釘導(dǎo)針經(jīng)空心套管鉆入,術(shù)中 C臂 X線機(jī)電透了解導(dǎo)針位置,位置滿意選擇適合長度螺釘固定。術(shù)畢,常規(guī)行 X線透視以了解骨位及內(nèi)固定情況(圖 3)。

圖1 術(shù)前側(cè)位 X片

圖2 術(shù)前 CT重建片

圖3 術(shù)后側(cè)位 X片

2.3 合并傷的治療 3例半月板撕裂傷,1例行鏡下半月板縫合,2例行半月板成形術(shù)。

2.4 術(shù)后處理及康復(fù)訓(xùn)練 術(shù)后患肢彈力繃帶包扎,伸膝位支具外固定。鼓勵(lì)患者股四頭肌等長收縮及直腿抬高練習(xí),推動(dòng)髕骨,防止黏連發(fā)生。術(shù)后兩天換藥,若關(guān)節(jié)腔積液較多則予穿刺。1周后扶雙拐傷肢不負(fù)重下地活動(dòng);術(shù)后 3周內(nèi)膝關(guān)節(jié)伸曲活動(dòng)范圍(ROM)達(dá)到 60°,并逐步加大關(guān)節(jié)活動(dòng)度;若肌力恢復(fù)滿意,復(fù)查 X線片無異常,扶雙拐傷肢戴支具部分負(fù)重下地活動(dòng)?；颊哂谛g(shù)后 4～6周 ROM達(dá)到 90°,術(shù)后 6～8周棄拐,ROM達(dá)到120°,術(shù)后 3個(gè)月 ROM達(dá)到正常范圍。

結(jié) 果

術(shù)后 X線片提示骨折解剖或接近解剖復(fù)位,無傷口感染。全部患者在術(shù)后得到隨訪,隨訪10～26個(gè)月,平均 15個(gè)月。其傷膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度術(shù)后 6個(gè)月已與健側(cè)一致。常規(guī)攝 X片復(fù)查,均示骨折在術(shù)后5～6個(gè)月愈合?；颊咝g(shù)后 6個(gè)月查體示 Lachman試驗(yàn)陰性,患者無膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)之主訴。Lysholm評(píng)分:術(shù)前平均為 43.1,術(shù)后 6個(gè)月平均為 91.3。

討 論

1 受傷機(jī)制

前交叉韌帶可防止小腿過伸及過度內(nèi)旋。當(dāng)暴力迫使膝關(guān)節(jié)過伸或脛骨過度內(nèi)旋時(shí),由于股四頭肌的強(qiáng)力收縮超過前交叉韌帶的承受力,則引起韌帶的斷裂或前交叉韌帶下端附著處的撕脫骨折。兒童韌帶韌度大于骨骼及軟骨而且骨骺未成熟骨化,脛骨近端骨骺尚有較多的軟骨,ACL的膠原纖維在兒童和青少年是和脛骨棘軟骨膜相連的結(jié)構(gòu)較為松軟[1],所以在青少年骨骺未融合前,當(dāng) ACL受到暴力時(shí),可發(fā)生脛骨棘骨折,且實(shí)際骨折塊較 X片大,這在我們 3例青少年病例中得到證實(shí)。故對(duì)于青少年脛骨棘骨折應(yīng)采取積極態(tài)度復(fù)位固定,以免畸形愈合導(dǎo)致髁間窩撞擊,引起伸膝受限或 ACL松弛導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)[2]。Pieter[3]認(rèn)為,成人的脛骨髁間棘骨折的發(fā)生機(jī)制和青少年不同,其骨折主要系股骨髁對(duì)脛骨髁間棘的直接撞擊所致。

2 內(nèi)固定方式的選擇

對(duì)于脛骨近端骨骺線未閉合的青少年,采用縫合線的方法,防止空心螺釘對(duì)骨骺板的損傷影響發(fā)育。成人 Meyers-MckeeverⅣ型骨塊粉碎,用空心螺釘不能固定牢固,所以也采用縫合線的方法[4,5]。我們采用的是交叉“十”字形縫合的方法,早期我們也利用常規(guī)鋼絲水平位固定,但出現(xiàn)固定后骨塊移位,“蹺蹺板”現(xiàn)象,即固定鋼絲位于骨塊前側(cè)時(shí)收緊鋼絲骨塊后側(cè)翹起,反之亦然。加之鋼絲柔順性較差,術(shù)中操作困難。目前我們選擇了強(qiáng)度及柔順性較好的 5#ETHBOND不可吸收縫合線縫。同時(shí)改良固定方法,穿線方法和傳統(tǒng)方法一致,只是改變線的固定方向,脛骨穿線孔分別位于骨折脛骨斷面的四角,縫合線經(jīng)于角線孔再經(jīng) ACL穿線,這樣在骨塊表面形成交叉“十”字樣,同時(shí)收緊,骨塊固定確實(shí)。對(duì)于成人 Meyers-MckeeverⅡ、Ⅲ、Ⅳ型,則利用螺釘固定。術(shù)中螺釘固定使用有以下幾點(diǎn)應(yīng)予以注意:(1)螺釘固定方向應(yīng)盡可能垂直脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面,但由于解剖關(guān)系及入口的原因,如果經(jīng)入口螺釘過于水平,不利于骨折端固定,所以我們?cè)隗x骨內(nèi)緣做輔助入口,可以改善螺釘方向,螺釘可與脛骨平臺(tái)成 45°左右,提高固定效果。(2)空心螺釘導(dǎo)針的進(jìn)針點(diǎn)決定了空心螺釘在骨塊上的位置,所以術(shù)中要確定空心螺釘導(dǎo)針的進(jìn)針點(diǎn)位于骨塊中心位置,特別是骨折塊比較小時(shí),防止擰入螺釘時(shí)骨折塊劈裂;如果術(shù)中觀察骨折塊 ＜15mm則用縫線固定[6]。(3)螺釘固定后,伸膝觀察螺釘尾于髁間窩頂或內(nèi)、外側(cè)髁緣是否發(fā)生撞擊,若有可予局部適度髁間窩成形。(4)空心螺釘固定后有小的骨折塊未復(fù)位的,可以聯(lián)合應(yīng)用縫合線的方法經(jīng)或不經(jīng)ACL固定。

3 脛骨棘撕脫骨折內(nèi)固定方法的比較

脛骨棘撕脫骨折的內(nèi)固定方法很多,如螺釘、鋼絲或縫線內(nèi)固定等,每一種方法都有各自的優(yōu)缺點(diǎn)[7-9]。固定的方式應(yīng)根據(jù)骨折類型、患者年齡及特殊要求等選擇。臨床上,螺釘固定是 ACL脛骨棘止點(diǎn)骨折動(dòng)力固定的主要方式,Joung等[7]評(píng)價(jià)它是最好的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定,認(rèn)為在所有的治療方法中,成人脛骨棘撕脫骨折最理想的處理方法是螺釘內(nèi)固定;而縫線內(nèi)固定卻有其優(yōu)點(diǎn),常用于粉碎性脛骨棘撕脫骨折或不能接受二次手術(shù)取出金屬內(nèi)固定物患者的固定[5]。吳宇峰等[10]比較了各種內(nèi)固定方式,認(rèn)為縫線內(nèi)固定組固定效果最佳。

4 術(shù)后外固定

Tachdjian[11]認(rèn)為在屈膝 20°時(shí)前交叉韌帶松弛,宜屈膝 20°位固定。Molander等[12]發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)伸直位和屈曲 20°位固定療效相似,無明顯差別。我們采用伸膝位固定,主要目的是防止術(shù)后后關(guān)節(jié)囊攣縮。

關(guān)節(jié)鏡輔助下的脛骨髁間棘骨折復(fù)位,應(yīng)根據(jù)患者年齡及骨折類型選擇適合的內(nèi)固定方式,可以做到骨折整復(fù)固定可靠,術(shù)后可配合恰當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練,本方法避免了傳統(tǒng)關(guān)節(jié)開放手術(shù),對(duì)膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的損傷,同時(shí)鏡下還可以同時(shí)處理合并性損傷。

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