高興華,侯之啟,林宇進,黃保華,鄭民慶,陳 銘,劉永軼

(廣州醫(yī)學院附屬廣州市第一人民醫(yī)院關節(jié)外科,廣東廣州 510180)

由于人們戶外工作及體育鍛煉機會的增加,閉合性跟腱斷裂十分常見,發(fā)生率明顯上升,流行病學報告高達 18/10000[1],嚴重影響人們的工作與生活。閉合性跟腱斷裂,目前臨床上主要有保守治療、經(jīng)皮手術及開放手術治療。三種治療方法各有優(yōu)劣勢,就療效而言,都認為開放性手術修復效果好,術后并發(fā)癥少,患者滿意率高。不同縫合方法對跟腱愈合及臨床效果有明顯差別,為此我們對照研究Krackow法與改良 Kessler法在臨床上修復閉合性跟腱斷裂的相關情況,進一步了解這兩種方法在臨床治療閉合性跟腱斷裂的優(yōu)缺點,為臨床上推廣此兩種方法提供一些可參考的資料。

臨床資料

1 一般資料

本組 25例,男性 17例,女性 8例;年齡 19～65歲,平均 36.2歲。致傷原因:打球致傷 21例,高處跳下或墜落 1例,行走扭傷 2例,樓梯踩空 1例。左跟腱斷裂 7例,右 18例;傷后至手術時間 3小時 ～4周。既往并發(fā)癥:伴糖尿病史 2例,慢性跟腱炎 1例,跟腱局部封閉 2例。癥狀及體格查體:主訴傷時跟后劇痛或棍擊感者 23例;局部明顯凹陷 22例,Thompson's征陽性 23例,提踵試驗陽性 24例。

Krackow組 13例,男性 9例,女性 4例;平均年齡 35.6歲。橫斷 4例,馬尾狀斷裂 9例;跟腱斷裂分型 Kuwada標準[2]:Ⅰ型 2例,Ⅱ型 1例,Ⅲ型 9例,Ⅳ型 1例。改良 Kessler組 12例,男性 8例,女性 4例;平均年齡 36.5歲。橫斷 2例,馬尾狀斷裂10例;跟腱斷裂分型 Kuwada標準:Ⅰ型 2例,Ⅱ型 4例,Ⅲ型 5例,Ⅳ型 1例。兩組在性別、年齡及損傷類型方面差別無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2 方法

2.1 分組 根據(jù)手術先后按序采取 2種方法交替手術。根據(jù)手術縫合方法不同,產(chǎn)生 Krackow方法組及改良 Kessler方法組,使用改良 Kessler縫合方法及 Krackow法。

2.2 手術方法 跟腱內(nèi)側(cè)緣 1cm做內(nèi)側(cè)縱行切口,銳性切開至跟腱斷裂處腱外膜,不做層次間剝離。置膝、踝于 30°～35°屈曲或跖屈位,找出并梳理跟腱殘端,沖洗切口,徹底去除積血,不做殘端切除。

使用 Krackow法組要點:用 1-0抗菌薇蕎可吸收線(VICRYLR PLUS)從跟腱近端一側(cè)進針,鎖邊編織縫合跨過斷端至遠端,同法返回至近端打結(jié),到跟腱兩斷端各1.5cm;兩端加強縫合橫斷型和止點部撕脫直接對端吻合,馬尾狀斷裂通過調(diào)節(jié)踝屈曲做斷端 0.5cm左右的重疊編織縫合。徹底止血,再次沖洗切口,1號絲線縫線縫合腱外膜,仔細對合皮下組織和皮膚。

使用改良 Kessler方法組要點:跟腱斷裂部用1-0 VICRYLR PLUS沿跟腱近端一側(cè)進針至對側(cè),跨過兩斷端至遠端橫行至對側(cè),返回近端打結(jié),各1.5cm,1號絲線端端垂直縫合,使所有線結(jié)包埋于斷端。

2.3 術后處理 術后即刻小腿石膏固定踝關節(jié)于跖屈位,跖屈角度為跟腱縫合后膝伸直、跟腱無張力時的踝跖屈度;抬高患肢,使膝呈 30°屈曲位放置。術后 2周拆線,小腿石膏固定共 6周,跖屈位石膏夾板固定 2周,2周后改為中立位石膏托再固定 4周后去除。

功能鍛煉分4個時段進行:(1)術后第 1天開始主動足趾和股四頭肌功能練習,主要是床上跖趾關節(jié)和膝關節(jié)屈伸活動,但膝不可完全伸直;第 3～5天后切口無滲血,每次更換敷料時做一次固定位至中立位的踝關節(jié)被動伸屈活動;第 7～9天后局部腫脹消退,雙拐不負重行走;(2)2周后改用小腿石膏托再固定 4周,期間踝關節(jié)不負重屈伸運動;(3)6周后去石膏托高鞋跟扶拐練習負重行走,逐漸放低鞋跟,做踝關節(jié)活動度練習、腓腸肌及功能鍛煉;(4)術后 3個月開始全足平地行走,并逐漸慢跑訓練,恢復肌力,6個月后開始跳躍練習,恢復肢體柔韌性。

3 病例隨訪

術后第 6周、12周、6個月及第 12個月通過患者返院復診或電話隨訪,并記錄術后并發(fā)癥情況及術后療效。療效均采用美國足踝外科功能評分標準(AOFAS評分)[3]及 Arner-Lindholm[4]標準評定。

4 觀察指標

4.1 術后并發(fā)癥的發(fā)生情況,觀察局部傷口、跟腱愈合情況及術后踝關節(jié)功能。

4.2 隨訪評分,美國足踝外科功能評分標準(AOFAS評分)及 Arner-Lindholm標準如表 1。

Arner-Lindholm參考標準:優(yōu):患者無不適,行走正常,提踵有力,肌力無明顯異常,小腿周徑減少小于健側(cè) 1cm,踝背伸或跖屈減少 ＜5°;良:患者輕度不適,行走稍有不正常,提踵稍無力,肌力較健側(cè)減弱,小腿周徑減少小于健側(cè) 3cm,踝背伸減少在5°～10°之間,跖屈減少 5°～10°之間;差:患者明顯不適,跛行,不能提踵,肌力明顯減弱,小腿周徑減少 ＞3cm,踝關節(jié)背伸減少 ＞10°,跖屈角減少 ＞15°。

4.3 患者功能及滿意率調(diào)查。最后隨訪時患者對術后恢復情況的主觀感覺,對手術的滿意程度,分別計為總體滿意、一般滿意及差 3種情況。

表1 改良踝關節(jié)功能評分

5 統(tǒng)計學處理

所有數(shù)據(jù)均采用 SPSS 12.0統(tǒng)計軟件處理,小樣本計數(shù)資料發(fā)生率用四格表 χ2檢驗,λ=1,P＜0.05,差異有統(tǒng)計學意義。用構(gòu)成比等級資料數(shù)據(jù)均采用構(gòu)成比(n1/N)表示。各組行 Wilcoxon秩和檢驗,考察兩總體分布位置方面的差異,差異有顯著性(P＜0.05)。

結(jié) 果

1 本組 25例均按時獲得隨訪。術后并發(fā)癥發(fā)生情況(表 2):(1)跟腱再斷裂 3例,分別發(fā)生于術后第 7周、3個月及 12個月,均行二次手術治療;(2)切口感染 2例,發(fā)生于術后第 5～7天,術前均有淺表皮擦傷,經(jīng)更換敷料和抗生素應用,切口愈合,但1例遺留跟腱與皮膚黏連;(3)跟腱黏連2例,1例于術后 10個月行黏連松解術,1例因功能影響較小,給予理療。切口愈合不良 6例,經(jīng)換藥觀察,切口Ⅱ期愈合。跟腱再次斷裂及切口感染等相關并發(fā)癥,兩組方法差異無顯著性(P＞0.05)。

2 術后隨訪 AFOAS評分結(jié)果(表 3)。

3 術后 1年患者臨床療效(表 4):Krackow方法組總體優(yōu)良率為 92.31%,而改良 Kessler方法組為100%(P＞0.05),兩組方法均可以使跟腱正常愈合,且優(yōu)良率較高,無明顯差異?；颊邼M意率調(diào)查結(jié)果:Krackow方法組總體滿意率為 76.92%,改良Kessler方法組為 66.67%(P＜0.05),說明患者運用 Krackow方法縫合的跟腱整體滿意率要好。

表2 術后兩組方法并發(fā)癥發(fā)生率

表3 術后早期足踝外科功能評分

表4 用Arner-Lindholm法評定療效

討 論

長期以來,采用開放的手術方式治療急性閉合性跟腱斷裂療效不一,影響了功能的恢復及患者的生活質(zhì)量,特別是對于功能恢復要求較高的體育工作人員來說,更具有挑戰(zhàn)性。Garden等[5]的研究,跟腱斷裂后 1周內(nèi)手術治療的效果要好于 1周以上。根據(jù)跟腱愈合特點進行分期系統(tǒng)的功能鍛煉非常有意義[6],術中良好的縫合技術是保證術后早期功能鍛煉的充分條件,修復斷裂的跟腱從單純的 Bunnell或 Kessler端端吻合,到更復雜的利用 3股、6股縫合技術,手術縫合方式多種多樣,國內(nèi)外許多臨床工作者在跟腱斷裂縫合技術方面有不同研究與嘗試,并取得了一定的效果。

運用改良 Kessler方法縫合跟腱取得良好手術效果[7,8]。在臨床上運用 Krackow縫合方法修復跟腱斷裂報道甚少。本組 25例中,根據(jù)縫合方法不同分為兩組進行回顧性病例對照研究,跟蹤隨訪術后1年的療效,發(fā)現(xiàn) 2種方法在術后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異(P＞0.05),但在兩組病例中改良 Kessler組并發(fā)癥發(fā)生絕對數(shù)較前者明顯多,達 8例/次,而Krackow組只有 5例/次,可能由于本組研究中樣本量少的原因,導致兩組并發(fā)癥的發(fā)生率無明顯差異。術后 6個月以前臨床療效發(fā)現(xiàn) Krackow組優(yōu)良率較高,患者滿意程度較高。分析原因主要是由于縫合技術良好,有足夠的縫合張力進行早期的功能鍛煉,使患者心中的恐懼心理得到釋放,能夠主動地配合醫(yī)務人員進行功能鍛煉,并且按計劃科學的實施功能鍛煉。術后 1年復查,患者臨床療效評定優(yōu)良率均非常高,兩組差異無顯著性,說明兩種方法均能有效治療跟腱斷裂,但患者的滿意程度 Krackow組明顯高于 Kessler組,主要是與患者心理有關,由于術后早期功能鍛煉給患者建立了自信心,最后患者總體滿意率提高。

跟腱斷裂的縫合方法很多,對新鮮性閉合性跟腱斷裂。斷端呈馬尾狀撕裂,如果修剪斷裂末端至平整后直接縫合,易引起跟腱縮短,影響功能恢復;斷端直接縫合,間斷縫合亦易引起撕裂,縫合不牢固,張力差。運用 Krackow方法縫合把斷裂腱纖維遠近端分別梳理分束,用可吸收縫線在邊緣繞圈編織成腱束縫合,再兩兩束間縫合,不會引起跟腱短縮,且斷端梳理光整,更易于使斷端各個部分處于同一張力情況下縫合,對于部分跟腱斷裂者更佳,不影響跟腱整體,可修復至原有長度,而且兩斷端無裂隙,在同一水平面愈合,術后不易發(fā)生再次斷裂。用可吸收縫線縫合,跟腱術后愈合第 8周時縫線開始吸收,有利于跟腱血運重建,減少跟腱瘢痕化所形成的肥大,促進功能的恢復,并減少術后跟腱再發(fā)斷裂。

而改良 Kessler法縫合聯(lián)合斷端間端縫合,使縫合處光滑平整,增強手術縫合張力,為術后早期有控制地被動活動創(chuàng)造條件,跟腱功能恢復好。但由于其早期的抗張力有限,所以早期被動活動應在嚴格監(jiān)督及指導下進行,避免在鍛煉時發(fā)生肌腱縫合處斷裂。Richardson等[9]采用改良 Kessler縫合方法治療跟腱斷裂,經(jīng)平均 4年隨訪,根據(jù) AOFAS踝足評分,29例評分 ＞90分,23例恢復傷前運動及生活,無跟腱斷裂,周圍神經(jīng)損傷及深部切口感染等并發(fā)癥。

我們認為以上兩種方法縫合均適合跟腱斷裂的縫合,能滿足腱內(nèi)愈合的要求。對于 Krackow方法適用馬尾狀的殘端,做繞圈編織后可以直接縫合,術后早期可適當固定,可以指導患者做一些相對積極的功能鍛煉,有利于跟腱的恢復。對于馬尾狀的斷裂,臨床上有采用保守治療的方法,認為保守治療效果好。Kellam等[10]綜述了 609例跟腱斷裂病例,通過手術和保守治療進行對照研究發(fā)現(xiàn),手術治療后跟腱再次斷裂的發(fā)生率僅為 1%,而后者卻高達18%,所以我們認為有馬尾狀斷裂的手術指征應該手術治療。改良 Kessler方法適合腱斷端整齊的殘端,對腱周組織損傷小,但術后功能外固定時間要相對較長,術后功能鍛煉不能激進。兩種方法都可以用于治療跟腱斷裂,各有適應證,均可達到良好的臨床療效。

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