姜德清,黃繼超,郝占偉,立全晰,柯群剛,李大拄,趙華北

(江蘇連云港市第二人民醫(yī)院(蚌埠醫(yī)學院附屬連云港醫(yī)院)肝膽胰脾外科,江蘇連云港 222006)

我院 2000年 1月 ～2009年 1月間共收治 13例術重度肝破裂止血困難病例,術中施行膈肌包埋法快速處理重度肝破裂出血,死亡 2例,成功 11例,取得滿意效果,現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組 13例,其中男性 10例,女性 3例;年齡23～72歲,平均 46.3歲。致傷原因:道路交通傷 9例,高處跌傷 3例,打擊傷 1例。其中開放性損傷 4例,閉合性損傷 9例。13例合并有腹膜后不同程度血腫 9例,顱腦損傷 2例,血胸或血氣胸 10例,脾臟破裂 1例,腎臟損傷 3例,胰腺損傷 2例,腸破裂 1例,肋骨骨折 10例,脊柱骨折 2例,骨盆骨折 1例,四肢骨折 2例,下腔靜脈和肝靜脈損傷 8例。本組按美國創(chuàng)傷外科學會肝臟損傷分級標準[1](AAST)分類,Ⅳ級 3例,Ⅴ級 10例。

2 治療方法 13例均行膈肌包埋法處理術中肝出血(阻斷第一肝門 12例),同時行肝創(chuàng)面部分清創(chuàng)術 2例,肝部分切除術 1例,肝創(chuàng)面對合縫合術 4例,肝動脈結扎 3例。

3 結果 本組病例治愈 11例,治愈率為 84.6%。死亡 2例,病死率為 15.4%,其中 1例死于伴嚴重顱腦損傷,但肝創(chuàng)面引流管量提示明顯活動出血已控制;1例術后 10小時死于嚴重失血性休克致多臟器功能衰竭。治愈 11例均有不同程度局部術后并發(fā)癥和發(fā)熱:膈下積液 11例,范圍 3～17cm,厚約 1～2.5cm,予保守自行吸收 5例,多次彩超引導穿刺抽吸或置管 6例;積液吸收時間 16～72天,平均 27.4天。其中 10例術后 1～2周復查 CT或彩超肝內(nèi)有不規(guī)則低密度或低回聲無回聲區(qū),范圍 2～7cm不等,考慮是肝內(nèi)血腫或膽漏,有 2例(其中 1例穿刺置管證實膽漏)體溫 37.5～39°C分別持續(xù) 26天和 53天,保守治療痊愈。胸腔積液 11例(其中 8例本身合并血胸或血氣胸),自行吸收 3例,胸腔閉式引流 5例,胸腔 1次或多次穿刺引流 3例。

討 論

重度肝破裂易合并下腔靜脈和肝靜脈破裂出血,且并發(fā)癥多病情兇險,處理出血多困難。有不少文獻報道采用紗布填塞法治療重度肝破裂出血,這是一種緊急情況下不失為簡單有效的方法,醫(yī)生迫不得已的選擇,但其缺點較多,后期并發(fā)癥也多,如多有腹腔感染和切口感染,反復或逐漸拔出紗布增加患者痛苦且可能再出血。運用肝周紗布填塞以及肝臟網(wǎng)片包裹術等處理肝破裂,效果不夠肯定,常需二次手術[2]。有報道 12例重度肝裂出血采用肝周紗布填塞法治療,但其中有 10例死亡[3]。卜雙龍等[4]對 5例重度肝破裂出血施行肝周紗布填塞法治療,其中 2例再次手術行肝部分切除后出現(xiàn)肝功能衰竭而死亡。填塞治療曾一度被摒棄不用,近年來經(jīng)驗表明,其仍有一定的應用價值,又重新受到重視,主要原因是沒有其他有效的緊急處理出血的方法代替。使用膈肌包埋法可以較好地解決這個問題。正常人右三角韌帶、右冠狀韌帶、鐮狀韌帶、腔靜脈韌帶、肝腎韌帶、膈肌及肝膈面形成類似于開口向下的口袋,大部分肝外傷尤其是重度肝外傷涉及第二肝門及下腔靜脈的肝外傷,出血常涌向此間隙。膈肌包埋法通過將右側(cè)膈肌及右三角韌帶與鐮狀韌帶,肝圓韌帶,肝結腸韌帶等肝周組織縫合固定(不要介意距離遠縫合組織無法靠近,只要形成一定的張力,保留較長縫線也無妨,鐮狀韌帶及肝圓韌帶游離有利于包埋加壓),設計得當可利用膈肌形成類似于完整肝包膜并且張力較大的結構層,間隙內(nèi)填充明膠海面,膠原蛋白或大網(wǎng)膜組織,既利于發(fā)揮填充物的止血功能又利于增加張力壓迫止血(圖 1)。

圖1 膈肌包埋法簡視圖

我們采用此法搶救重度肝破裂 13例,手術時間短者僅用 20分鐘。若生命體征穩(wěn)定,應盡量給予清創(chuàng),對合肝創(chuàng)面,出血明顯或廣泛滲血再加膈肌包裹處理。若同時配合肝動脈結扎術有利于出血控制,延及肝門或創(chuàng)面有膽汁者可加T管引流。膈肌包裹法操作簡單迅速,應作為重度廣泛肝破裂尤其是合并下腔靜脈肝靜脈損傷大出血的選擇術式之一。膈肌包裹肝臟后對肝后下腔靜脈有一定張力利于止血。從我們經(jīng)驗看,膈肌包裹法術中處理迅速,止血效果確切,術后恢復快,術后并發(fā)癥減少,完全可以摒棄紗布填塞法。但主要適用右肝(可包括左內(nèi)葉)損傷者:(1)嚴重右肝挫裂傷廣泛滲血;(2)右半肝尤其是合并下腔靜脈及肝靜脈的損傷;(3)大量失血后輸血導致的凝血機制異常不適宜右肝清創(chuàng)切除的患者;(4)大范圍的右肝包膜下破裂及血腫,有繼續(xù)擴大趨勢者。術中應注意:(1)進腹后快速阻斷阻斷第一肝門,快速清除積血,證實肝破裂出血后,若明顯出血減少說明可下腔靜脈肝靜脈損傷可能性小或輕,若依然出血洶涌應立即準備行膈肌包裹法;(2)不要在肝破裂程度不明的情況下首先過度游離肝周韌帶,這樣會增加出血,會對實施膈肌包裹法帶來不便;(3)注意檢查膈肌修補破損。膈肌包裹法的不足:(1)喪失右側(cè)膈肌部分功能,但臨床觀察患者并沒有因此影響呼吸功能;(2)改變了肝周正常關系結構,遠期對機體影響有待觀察。本組治愈 11例均有不同程度局部術后并發(fā)癥和發(fā)熱,其發(fā)生與肝外傷及膈肌包裹后血腫吸收膈下間隙存在有關,其中 2例體溫 37.5～39°C分別持續(xù) 26天和 53天,不排除與膽漏或部分肝組織壞死有關,但不一定再手術處理。

[1]吳孟超.肝臟外科學[M].第 2版.上海:上?？茖W技術出版社.2002:502-503.

[2]Malhotra AK,Fabian TC,Groce MA,et al.Blunt hepatic injury:a paradigm shift from operative to nonoperative ma nagement in the 1990s[J].Ann Surg,2000,231(6):804-813.

[3]陳海軍.嚴重外傷性肝破裂的診斷及治療[J].創(chuàng)傷外科雜志,2008,10(3):275.

[4]卜雙龍,張樹友.外傷性肝破裂的外科治療[J].南華大學學報.醫(yī)學版,2007,35(4):620-621.