顧愛清 仇 偉 秦婉婉

傳染病防治監(jiān)督是公共衛(wèi)生監(jiān)督中一個較新領(lǐng)域。上海通過近幾年努力，依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》開展傳染病防治監(jiān)督有一定起色，監(jiān)督項目和內(nèi)容在不斷擴(kuò)延，有些項目已初具規(guī)模，已能達(dá)到可量可控水平。但在監(jiān)督中我們發(fā)現(xiàn)，在傳染病防治中所建立的部分工作模式和機(jī)制與實際需要存在不相適應(yīng)的狀況，收到的實際作用和效果值得思考。此外，部分傳染病防治工作在具體執(zhí)行中由于技術(shù)上、措施上問題，存在疾病傳播和環(huán)境污染的隱患。本文以提高傳染病防治效果為目的，就本市傳染病防治監(jiān)督領(lǐng)域存在的幾個突出問題進(jìn)行探討并提出對策。

1傳染病專用門診設(shè)置有關(guān)問題

1.1腸道、肝炎門診設(shè)置存在醫(yī)療資源浪費

20世紀(jì)90年代前特別是六七十年代，上海市腸道傳染病一直處于高發(fā)期，當(dāng)時根據(jù)疫情要求在各級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置的腸道、肝炎門診對腸道傳染病的防控發(fā)揮了重要作用；20世紀(jì)90年代后，隨著公共衛(wèi)生體系建設(shè)的日益完善和社會生活水平的提高及人民群眾衛(wèi)生健康意識的明顯增強，腸道傳染病發(fā)病率明顯下降，且處于較低水平。然而，20世紀(jì)90年代前為腸道傳染病高發(fā)疫情防控設(shè)置的腸道、肝炎門診直至目前大部分沒有作出相應(yīng)的調(diào)整，造成不低的醫(yī)療資源浪費。上海市虹口區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)調(diào)查資料顯示，1996--2005年該區(qū)腸道傳染病新發(fā)病例數(shù)之和僅占20世紀(jì)60年代的3.13％，腸道、肝炎門診醫(yī)務(wù)人員人均日接診腸道病人數(shù)僅O，14人，是內(nèi)科門診人均接診病人數(shù)的1／60，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)則更低，為日均O，06人。說明腸道、肝炎門診使用率相當(dāng)?shù)?，造成人員、設(shè)備等醫(yī)療資源大部分處于閑置狀態(tài)，且用房面積占內(nèi)科門診總面積的43.82％。

面臨腸道、肝炎門診設(shè)置存在醫(yī)療資源浪費問題，衛(wèi)生行政部門需要嚴(yán)密考慮。我們認(rèn)為，長期固定設(shè)置并使用的腸道、肝炎門診要進(jìn)行布局和配置調(diào)整。由于腸道傳染病防控作用重要，因此，省級衛(wèi)生行政部門應(yīng)在組織對現(xiàn)設(shè)置的腸道、肝炎門診運轉(zhuǎn)狀況、經(jīng)濟(jì)和社會效益、存在的主要問題、解決問題的模式和意見方面進(jìn)行全面調(diào)研，根據(jù)調(diào)研結(jié)果提出調(diào)整、布局、配置比較完整和科學(xué)的框架，并組織專家進(jìn)行論證、修正后作出決策。

1.2發(fā)熱門診設(shè)置效果和安全性

隨著社會經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，不少生態(tài)、生活平衡相應(yīng)出現(xiàn)了變化，影響人類健康的不確定因素在增多，相應(yīng)會出現(xiàn)某些傳染病的發(fā)生或流行，特別是以氣溶膠形式通過呼吸道傳播的疾病由于難以防范則更易發(fā)生或流行。因此，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置發(fā)熱門診對早發(fā)現(xiàn)、早治療、早控制呼吸道傳染病起著重要作用。但是，我們在日常監(jiān)督中發(fā)現(xiàn)，在突發(fā)疫情發(fā)生期間，上海大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)高度重視，認(rèn)真按規(guī)定要求履行職責(zé)，發(fā)熱門診發(fā)揮的防控作用是肯定的。然而在常態(tài)情況下，發(fā)熱門診發(fā)揮的作用處于較低甚至很低水平，不少發(fā)熱門診形式上開設(shè)，實際上沒有醫(yī)務(wù)人員坐診，形同虛設(shè)。這種狀態(tài)可能存在二方面原因，其一，就診患者的數(shù)量極少；其二，預(yù)檢分診未認(rèn)真實施，部分應(yīng)分診到發(fā)熱門診就診的患者被分診到其他科室診療。上述二個原因若成立，直接引發(fā)出二個問題，即發(fā)熱門診配置的設(shè)施、設(shè)備一定程度上處于閑置狀態(tài)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)存在交叉感染的風(fēng)險。在日常監(jiān)督中我們還發(fā)現(xiàn)，有些發(fā)熱門診所有就診對象在一個診室進(jìn)行，這對免疫功能相對較差的兒童或幼兒來說，交叉感染的風(fēng)險較大。發(fā)熱門診x線診斷設(shè)施不少是未按照放射防護(hù)要求建立的，存在放射性污染的隱患。此外，設(shè)置發(fā)熱門診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)與非設(shè)置發(fā)熱門診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在防控傳染病過程中未建立有效的聯(lián)手工作機(jī)制，造成前者醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)熱門診閑置，使醫(yī)療資源浪費，后者預(yù)檢應(yīng)分診的病人不清楚分診到何處，病人自行選擇門診診療，存在交叉感染的隱患。

發(fā)熱門診設(shè)置對防控突發(fā)傳染病疫情的作用是肯定的，但在常態(tài)情況下按照原設(shè)置方式執(zhí)行存在醫(yī)療資源浪費和交叉感染的危險。因此，我們認(rèn)為，發(fā)熱門診在上海市區(qū)縣級層面的轄區(qū)內(nèi)布局、在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)置、突發(fā)和常態(tài)疫情轉(zhuǎn)換時調(diào)整、發(fā)熱門診設(shè)置單位和非設(shè)置單位整合聯(lián)手等問題應(yīng)提到議事日程進(jìn)行專題調(diào)研后予以解決。

1.3傳染病門診整合中的問題

依據(jù)衛(wèi)生部文件要求，二級以上綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)將發(fā)熱門診、腸道門診、呼吸道門診、傳染病科統(tǒng)一整合為醫(yī)院感染性疾病科，這對提高傳染病的篩查、預(yù)警和防控能力能起到重要作用，且符合整個醫(yī)院的隔離布局。需要探討的是怎樣通過統(tǒng)一整合，使感染性疾病科在防止交叉感染的隔離布局更合理有效，且更有利于醫(yī)療資源充分使用。上海市二級以上綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)在整合建立感染性疾病科過程中無參照標(biāo)準(zhǔn)，無指導(dǎo)性意見，無技術(shù)上支持。因此，有些已整合建立的感染性疾病科整體隔離布局不合理，甚至內(nèi)部各專用門診建立各自的小隔離布局而不服從整體大隔離布局，少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因把握不準(zhǔn)至今也未整合?？傊?，傳染病門診通過整合未使隔離布局達(dá)到更合理，存在交叉感染的隱患。由于布局未能從整體考慮，各專用門診各配備諸如實驗室、配藥、掛號收費等功能設(shè)施及人員未能充分發(fā)揮作用，造成不小浪費。

鑒于傳染病門診整合出現(xiàn)的隔離布局不合理、醫(yī)療資源浪費等問題，我們認(rèn)為，衛(wèi)生行政部門應(yīng)組織有關(guān)專業(yè)人員或?qū)＜疫M(jìn)行現(xiàn)場調(diào)研、評議，制定合理、有效、切實可行的統(tǒng)一整合方案，方案中應(yīng)包括布局設(shè)計圖示。方案的制定不但有利于新建、改擴(kuò)建醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病門診的整合，也有利于已整合建立疾病感染科的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照方案要求進(jìn)行整改。

2醫(yī)療機(jī)構(gòu)污水處理監(jiān)測中的問題

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)水污染物排放標(biāo)準(zhǔn)》(GB 18466--2005)(標(biāo)準(zhǔn))明確規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)污水連續(xù)式處理采用含氯消毒劑消毒時，接觸池出口總余氯每日監(jiān)測不得少于2次，監(jiān)測方法為“分光光度法”或“滴定法”。即醫(yī)療機(jī)構(gòu)污水必須嚴(yán)格消毒處理，且應(yīng)按規(guī)定的頻次、采樣地點和方法進(jìn)行總余氯監(jiān)測，以確保排放污水衛(wèi)生安全。然而，我們在日常監(jiān)督中發(fā)現(xiàn)，有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)不進(jìn)行總余氯監(jiān)測或不正常監(jiān)測，距《標(biāo)準(zhǔn)》每日監(jiān)測不少于2次的規(guī)定甚遠(yuǎn)；有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)總余氯監(jiān)測地點在單位污水外排口，未按《標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定對消毒接觸池出口的總余氯進(jìn)行監(jiān)測，失去了對污水消毒效果監(jiān)測的作用；有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)對污水總余氯監(jiān)測未按照《標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定的方法進(jìn)行，采用的是試紙、余氯比色器等簡單的比色法，這些方法進(jìn)行總余氯監(jiān)測其結(jié)果存在很大誤差，難以作為污水消毒效果的評價依據(jù)。對污水消毒效果的不正確判定，將會對人類健康和社會環(huán)境造成隱患。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)污水嚴(yán)格消毒處理后達(dá)標(biāo)排放，是確保社會環(huán)境衛(wèi)生安全和人類健康的重要措施，其中污水使用含氯消毒劑消毒處理后所實施的“總余氯”監(jiān)測，對確保消毒效果和生態(tài)環(huán)境安全具有重要意義。實施對“總余氯”監(jiān)測必須嚴(yán)格執(zhí)行《標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定的監(jiān)測頻率和方法，切不可走形式。由于《標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定的監(jiān)測方法具有一定專業(yè)技術(shù)含量，醫(yī)院管理部門應(yīng)對有關(guān)人員開展污水處理專題培訓(xùn)。

3小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物處置中的安全隱患

上海市小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量多，分布廣而散。由于每家單位產(chǎn)生的醫(yī)療廢物較少，本市具有資質(zhì)的醫(yī)療廢物收運單位尚未做到全覆蓋收運。根據(jù)市衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)調(diào)查，約有46.8％小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能對其產(chǎn)生的醫(yī)療廢物送交就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)代交收運單位處置。這種送交代交行為是違反法規(guī)規(guī)定的，且送交過程存在不少隱患。市衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，約有95.3％醫(yī)療機(jī)構(gòu)對其產(chǎn)生的醫(yī)療廢物超過法定48 h送交處置1次的規(guī)定，最長達(dá)1年余；34.0％醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接手提醫(yī)療廢物包裝袋運送或直接將醫(yī)療廢物包裝袋用非機(jī)動車運送，該運送方式不但易使醫(yī)療廢物包裝袋刺破造成環(huán)境污染和人員感染風(fēng)險，還存在醫(yī)療廢物流失、擴(kuò)散的危險；19.1％醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖將醫(yī)療廢物包裝袋置于軟質(zhì)包中運送，但運送過程易發(fā)生擠壓使醫(yī)療廢物包裝袋破損造成軟質(zhì)包污染。存在人體感染的隱患，若污染的軟質(zhì)包不及時消毒處理，人體感染的風(fēng)險更大。市衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，部分小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)療廢物采取不合法的自行處置，且因焚燒、消毒等處置技術(shù)問題，難以確保處置效果，安全隱患較大，甚至出現(xiàn)未經(jīng)消毒處理直接將其作為生活垃圾處理的情況。

鑒于小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)處置醫(yī)療廢物存在的諸多問題，我們認(rèn)為，建立醫(yī)療廢物收運中轉(zhuǎn)站是解決問題的重要保障性措施。因此，市衛(wèi)生行政部門應(yīng)提請市環(huán)保部門，結(jié)合小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量和分布，合理設(shè)置醫(yī)療廢物收運中轉(zhuǎn)站，即采取專人、專用工具將各小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物收運到中轉(zhuǎn)站暫存后再轉(zhuǎn)運到集中處置場所集中處置，以確保小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部醫(yī)療廢物依法得到安全處置。

4參考文獻(xiàn)

[1]上海市衛(wèi)生局，上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病專用門診設(shè)置的基本要求[S]，2003

[2]中華人民共和國衛(wèi)生部，關(guān)于二級以上綜合醫(yī)院感染性疾病科建設(shè)的通知[s]，衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]292號

[3]國務(wù)院令第380號，醫(yī)療廢物管理條例[s]