姜遠普

在重癥監(jiān)護室(intersive care unit，ICU)下肢深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)是慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute embittering chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)的常見并發(fā)癥之一，如何防治AECOPD下肢DVT形成是我們探索的問題。為此我們探討了間歇充氣加壓(intermittent pneumatic compression，IPC)對ICU AECOPD患者下肢DVT的預(yù)防作用，其分析如下:

對象與方法

一、一般資料

收集我院ICU2009年1月至2010年11月符合納入標準的58例AECOPD患者，納入標準:①根據(jù)AECOPD診斷標準［1］臨床確證為AECOPD患者;②入ICU時經(jīng)彩色多普勒血管超聲檢查不存在DVT。排除標準:①生命垂危，副高級別以上資質(zhì)醫(yī)師預(yù)計14 d內(nèi)死亡;②預(yù)計入住ICU時間＜24 h;③正在接受抗凝藥物或機械預(yù)防DVT治療;④因下肢病變不能接受IPC治療;⑤家屬拒絕使用IPC。58例患者隨機分成治療組和對照組，兩組基本情況:性別、年齡、APACHEⅡ評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，有可比性，治療組與對照組基本情況比較，見表1。

二、方法

采用前瞻性隨機對照臨床試驗方法:將試驗物件隨機分配到治療組29例和對照組29例。治療組從入ICU當日起到離開ICU開始接受韓國空氣波壓力治療儀進行IPC預(yù)防下肢DVT，每日2次，每次30 min，壓力、保壓時間、每分鐘循環(huán)次數(shù)等參數(shù)設(shè)置要結(jié)合患者無不適感或能保持生命體征相對平穩(wěn)，研究期間不使用藥物或其它機械治療預(yù)防DVT;對照組不予任何特殊措施預(yù)防DVT;兩組均進行常規(guī)性預(yù)防DVT［2］護理(常規(guī)體位，下肢運動鍛煉，保護靜脈血管)。由副主任以上資質(zhì)的B超科醫(yī)師通過彩色多普勒血管超聲檢查連續(xù)監(jiān)測患者是否發(fā)生下肢DVT(在入ICU當天、第3 d、第7 d、以后每周1次進行下肢彩色多普勒血管超聲檢查)，每天觀察患者是否發(fā)生癥狀性下肢DVT。治療組終止IPC情況:發(fā)生血栓栓塞事件;死亡或轉(zhuǎn)出ICU。以28 d為觀察期，比較兩組患者下肢DVT發(fā)生率、帶機時間、ICU住院日、ICU病死率。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS11．1軟件包，均數(shù)的比較用u檢驗，組間比較用χ2檢驗，P＜0．05提示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

治療組有1人發(fā)生下肢DVT，該患者在入ICU第3周發(fā)現(xiàn)，左小腿腓腸肌間靜脈血栓，無局部癥狀;對照組有5人發(fā)生下肢DVT，1人在入ICU第3d，2人在入ICU第7 d，1人在入ICU第3周，1人在入ICU第4周發(fā)現(xiàn)，3人為雙小腿腓腸肌間靜脈血栓，2人為左小腿DVT，有2例患者出現(xiàn)患肢輕度水腫癥狀。治療組下肢DVT發(fā)生率顯著低于對照組(P＜0．05)，帶機時間，ICU住院日，28 d ICU病死率治療組低于對照組，但差異無顯著性;治療組未發(fā)現(xiàn)相關(guān)不良反應(yīng)，治療組與對照組結(jié)果比較，見表2。

表1 治療組與對照組基本情況比較(n=28)

表2 治療組與對照組結(jié)果比較(n=28)

討 論

慢性阻塞性肺疾病患者由于慢性肺功能損害，機體長期處于低血氧狀態(tài)，一方面可使紅細胞繼發(fā)性增多，紅細胞順應(yīng)性下降，血液黏稠度增加;另一方面可使血管內(nèi)皮受損，尤其在急性加重期，因嚴重感染低血氧加重，二氧化碳潴留，同時存在酸中毒及免疫復(fù)合物沉積，致使血管內(nèi)皮損傷更加嚴重，膠原組織暴露，刺激血小板附著和聚集，從而啟動凝血反應(yīng)鏈，導(dǎo)致纖維蛋白及免疫球蛋白應(yīng)激增高，終致血液粘滯性及凝固性增加而處于高凝狀態(tài)［3］。由于本身病情較重，中心靜脈置管，輸液時間較長也加重了血管壁的損傷;加之在ICU各種原因制動鎮(zhèn)靜，長期臥床，部分患者因肺性腦病存在意識障礙，自主活動能力差等因素使下肢靜脈回流緩慢;又因慢性肺源性心臟病右心功能不全而利尿及液體量補充不足，使血液濃縮等均作為誘因增加了血栓發(fā)生的危險。結(jié)合DVT發(fā)生的三大病理基礎(chǔ):血流緩慢、高凝狀態(tài)和血管內(nèi)皮損傷。因此AECOPD是DVT形成的高危人群。

年齡是DVT的獨立危險因素，老年人血管內(nèi)膜粗糙、內(nèi)膜受損增多、產(chǎn)生促凝物質(zhì)增加、常合并心腦血管病或腫瘤等，而這些疾病均與血栓形成密切相關(guān)，因此隨著年齡的增長，DVT的發(fā)病率逐漸增高［4，5］。本研究中慢性阻塞性肺病患者平均年齡高達70歲，加上機械通氣等因素，使AECOPD患者在沒有給予任何特殊措施預(yù)防下肢DVT的情況下，下肢DVT的發(fā)病率高達近18%。而年齡是無法改變的因素，機械通氣是治療AECOPD合并呼吸衰竭患者的必須手段，因此我們要預(yù)防該類患者的DVT必須采取特殊措施—IPC治療，以減少下肢DVT的發(fā)生率。本組研究通過間歇充氣加壓治療，使下肢DVT的發(fā)生率下降到3．6%且又無任何不良反應(yīng)。說明通過IPC治療預(yù)防AECOPD下肢DVT是有效的，可在臨床上積極推廣應(yīng)用。然而，治療組ICU住院日、ICU病死率、帶機時間雖然均低于對照組，但差異無顯著性，考慮與樣本量少有關(guān)。

在臨床上一旦形成DVT，就容易出現(xiàn)肺栓塞(pulmonary embolism，PE)，PE是導(dǎo)致或促進ICU患者死亡的重要原因，然而大部分DVT-PE無典型癥狀，臨床上常被誤診或漏診。一旦發(fā)生血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)將會增加患者痛苦、延長ICU住院時間、增加治療費用，甚至奪去患者生命。因此如何預(yù)防VTE，ICU醫(yī)生必須引起足夠重視，預(yù)防DVT分藥物預(yù)防和機械預(yù)防，藥物預(yù)防是通過改變凝血功能起到預(yù)防VTE的作用，已有充分證據(jù)證實肝素與低分子肝素對內(nèi)、外科具有發(fā)生VTE中危及以上風險的患者有良好且相對安全的預(yù)防作用［6］。然而對高出血風險患者首選機械預(yù)防［7，8］，對于ICU患者，特別AECOPD合并呼吸衰竭患者，患者病情重，由于缺氧和二氧化碳潴留，容易出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍出血，使用抗凝藥物可能導(dǎo)致有臨床意義的大出血，另外部分患者具有腎功能不全，抗凝藥物的使用需監(jiān)測藥物濃度，以上原因使藥物預(yù)防在ICU的具體實施較困難。因此，機械預(yù)防DVT在ICU值得推廣，它包括使用循序加壓彈力襪(graduated compression stockings，GCS)和IPC，研究發(fā)現(xiàn)IPC的效果優(yōu)于GCS，IPC是壓力抗栓泵按預(yù)定的程序，氣泵以設(shè)定的壓力從遠側(cè)氣囊開始向近側(cè)氣囊進行順序充氣加壓和放氣減壓，從而形成對下肢從遠心端向近心端的擠壓，增加血流速度，減少血液在靜脈淤滯。本研究使用韓國大星空氣波壓力治療儀型，該儀器為六腔續(xù)貫加壓，腿套長度由足底至大腿，要結(jié)合患者感受和生命體征調(diào)節(jié)治療壓力、保壓時間以及間歇時間。對意識障礙患者，則密切結(jié)合生命體征調(diào)節(jié)參數(shù)。在我們的實踐中，大多數(shù)患者設(shè)置的參數(shù)為足壓力80～100 mm Hg，小腿壓力60～80 mm Hg，大腿壓力40～60 mm Hg，保壓時間3s，每分鐘循環(huán)3次，要觀察患者下肢循環(huán)，避免發(fā)生下肢缺血。ICU患者均臥床休息，部分患者意識障礙，部分患者適當鎮(zhèn)靜，因此IPC在ICU中使用依從性高，由專門護理人員操作，參數(shù)個體化調(diào)節(jié)，避免了發(fā)生下肢缺血及神經(jīng)損傷的不良反應(yīng)。總之，通過本研究說明IPC預(yù)防ICU AECOPD患者下肢DVT形成是安全有效的。

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