李 奇，王翠麗(吉林省四平市中心醫(yī)院，四平 136000)

由于無(wú)指征濫用和過(guò)度使用抗菌藥物等現(xiàn)象日益嚴(yán)重，增加了藥源性疾病的發(fā)生率，降低了治療效果，造成細(xì)菌耐藥、二重感染、過(guò)敏反應(yīng)、毒性反應(yīng)的發(fā)生率日趨上升［1］。為加強(qiáng)我院抗菌藥物的規(guī)范管理，加強(qiáng)合理用藥，需要定期抽查病歷及處方，記錄不合理用藥情況，并進(jìn)行歸納分析，保證患者安全、合理用藥。

1 資料與方法

對(duì)我院2009年5月—2010年4月病歷進(jìn)行抽樣分析，針對(duì)抗菌藥物使用中集中出現(xiàn)的情況，特抽取β-內(nèi)酰胺類(lèi)病歷1 650份、氨基糖苷類(lèi)病歷1 200份，抽取其他抗菌藥物 900份，共計(jì)2 850份，病歷樣本基本覆蓋全院各住院科室，有一定的代表性，能夠反映我院β-內(nèi)酰胺類(lèi)及氨基糖苷類(lèi)用藥的整體水平。依據(jù)《臨床藥學(xué)研究與合理化用藥及其進(jìn)展》及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等相關(guān)資料，對(duì)不合理用藥類(lèi)型、病歷數(shù)等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。

2 結(jié)果

2.1 應(yīng)用抗菌藥物病歷基本情況

抽查病歷3 750份，其中 β-內(nèi)酰胺類(lèi)病歷1 650份，不合理用藥病歷126份，占總病歷數(shù)3.36%;氨基糖苷類(lèi)病歷1 200份，不合理用藥病歷68份，占總病歷數(shù)1.81%;其他抗菌藥物病歷900份，不合理用藥病歷91份，占總病歷數(shù)2.43%，見(jiàn)表1。

2.2 用藥方法不當(dāng)

不合理用藥病歷分類(lèi)見(jiàn)表2;β-內(nèi)酰胺類(lèi)與氨基糖苷類(lèi)給藥原則及方法見(jiàn)表3。

2.2.1 給藥時(shí)間間隔不合理:調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有102張病歷應(yīng)用β-內(nèi)酰胺類(lèi)(頭孢曲松除外)這種時(shí)間依賴(lài)性藥物，采用1日1次的錯(cuò)誤給藥方法。時(shí)間依賴(lài)性藥物的殺菌作用，即抗生素濃度在最小抑菌濃度(MIC)值以上時(shí)抗菌活性不再隨藥物濃度的增加而增高，而是與細(xì)菌接觸藥物的時(shí)間延長(zhǎng)成正相關(guān)。時(shí)間依賴(lài)性藥物，其殺菌效果主要取決于血藥濃度超過(guò) MIC的時(shí)間和24 h內(nèi)血藥濃度高于致病菌MIC至少60%的時(shí)間［2］。改進(jìn)方法:為充分發(fā)揮 β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物的抗菌作用需要:給以常規(guī)劑量以達(dá)到常態(tài)血藥濃度(重癥感染可予增加藥量和提高血藥濃度);嚴(yán)格遵守必要的1日給藥次數(shù)，只有這樣，感染組織內(nèi)的藥物濃度在超過(guò) MIC的基礎(chǔ)上才能維持足夠長(zhǎng)的時(shí)間。絕大多數(shù) β-內(nèi)酰胺藥物1日1次給藥是錯(cuò)誤的，需要 q12 h、q8 h、q6 h 甚至 q4 h［3］。

2.2.2 給藥濃度未達(dá)到最佳治療效果:調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)有53份病歷應(yīng)用氨基糖苷類(lèi)這種濃度依賴(lài)性藥物采用1日小劑量多次給藥的方法，不能達(dá)到最佳的治療效果。濃度依賴(lài)性藥物殺菌作用，即抗生素的抗菌活性隨藥物濃度增加而加強(qiáng)，只要細(xì)菌與超過(guò)MIC濃度的抗生素接觸，短時(shí)間即現(xiàn)殺菌作用，并可維持一段時(shí)間。改進(jìn)方法:使用氨基糖苷類(lèi)時(shí)應(yīng)使感染組織內(nèi)的血藥濃度達(dá)到MIC值的數(shù)倍以上，卻不再需要維持此濃度，應(yīng)用這類(lèi)抗菌藥物更宜適當(dāng)提高單次給藥劑量，而不要小劑量多次給藥。

表1 應(yīng)用抗菌藥物病歷基本情況Tab 1 Basic information of medical records of patients receiving antibiotics

表2 不合理用藥病歷分類(lèi)Tab 2

表3 β-內(nèi)酰胺類(lèi)與氨基糖苷類(lèi)給藥原則及方法Tab 3 Administration principle and methods of β-lactam and aminoglycosides

2.3 選藥不合理

2.3.1 藥物的品種選擇不合理:最常見(jiàn)的是無(wú)指征的濫用抗菌藥物。如:感冒、上呼吸道感染常是由病毒所致的自限性疾病，予以對(duì)癥治療即可痊愈，不需用抗菌藥物，除少數(shù)診斷為細(xì)菌性感染并發(fā)或繼發(fā)細(xì)菌感染，方有指征使用抗菌藥物治療［3］。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有12份病歷存在抗菌藥物不合理使用問(wèn)題，如妊娠及哺乳期婦女使用甲硝唑，甲硝唑?qū)δ承﹦?dòng)物有致畸作用，可透過(guò)胎盤(pán)屏障到達(dá)胎兒體內(nèi)，并能從乳汁排泄［4］，故妊娠及哺乳期婦女禁用。

2.3.2 應(yīng)用抗菌藥物檔次過(guò)高、療程過(guò)長(zhǎng):抗菌藥物應(yīng)堅(jiān)持“能窄不廣、能低不高、能少不多”的原則。在調(diào)查中有15份病歷存在檔次過(guò)高、療程過(guò)長(zhǎng)的問(wèn)題。如診斷為上呼吸道感染，選用美羅培南，應(yīng)用半個(gè)月?？咕幬锏膽?yīng)用一般應(yīng)從基礎(chǔ)藥物用起，在基礎(chǔ)藥物有效的情況下，不要應(yīng)用檔次較高的藥物，因?yàn)檫^(guò)長(zhǎng)時(shí)間使用及應(yīng)用檔次過(guò)高的抗菌藥物，易導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生和二重感染［5］。

2.3.3 藥物聯(lián)用不恰當(dāng):許多調(diào)查表明，合并用藥品種越多，不良反應(yīng)的發(fā)生率越高。某些抗菌藥物的聯(lián)用，除協(xié)同作用外毒性也增加。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有72份病歷存在聯(lián)合用藥不合理問(wèn)題，如診斷為急性尿道炎，選用環(huán)丙沙星和阿米卡星聯(lián)合治療，而2種以上氨基糖苷類(lèi)聯(lián)合應(yīng)用常導(dǎo)致耳毒性和腎毒性增強(qiáng)，神經(jīng)肌肉阻滯，因此應(yīng)避免同時(shí)使用2種以上氨基糖苷類(lèi)。又如診斷為呼吸道感染且有腎功能不全史的患者，選用頭孢哌酮及依替米星聯(lián)合治療。不同種類(lèi)抗菌藥物聯(lián)用也可致某些毒性增加，如氨基糖苷類(lèi)與頭孢菌素聯(lián)用可致腎毒性增強(qiáng)，因此應(yīng)避免同時(shí)使用。

2.3.4 給藥溶劑選擇不合理:不按說(shuō)明書(shū)選擇溶劑存在較嚴(yán)重的風(fēng)險(xiǎn)，輕者導(dǎo)致藥液變質(zhì)，重者可能引起不良反應(yīng)，并有可能進(jìn)一步引發(fā)醫(yī)療糾紛［6］。調(diào)查結(jié)果顯示，給藥溶劑選擇不合理有18份，如診斷為風(fēng)濕病患者，選用青霉素對(duì)癥治療，選用葡萄糖注射液作溶劑，青霉素類(lèi)與頭孢菌素類(lèi)最好采用注射用水或等滲氯化鈉注射液作溶劑，若溶在葡萄糖液中，往往使主藥分解增快而導(dǎo)致療效降低。

2.4 滴速不合理

有些藥物嚴(yán)格要求滴注速度以免降低藥效。在調(diào)查病歷中有13份滴注速度不合理，如注射用氨芐西林鈉氯唑西林鈉(中諾克奇)在與葡萄糖注射液配伍時(shí)要求半小時(shí)內(nèi)滴完，以免藥效降低，而實(shí)際應(yīng)用中采用了緩慢滴注的錯(cuò)誤用法。

3 結(jié)論

通過(guò)調(diào)查分析，我院 β-內(nèi)酰胺類(lèi)及氨基糖苷類(lèi)藥物不合理應(yīng)用情況嚴(yán)重，為此，我院相關(guān)部門(mén)采取了一系列改進(jìn)措施:(1)開(kāi)展臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)，讓臨床藥師深入臨床各科室，及時(shí)與各科室溝通，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)真正意義的指導(dǎo)臨床用藥;(2)定期開(kāi)展對(duì)醫(yī)師和藥師的培訓(xùn);(3)臨床藥學(xué)室定期出版藥訊，對(duì)用藥時(shí)存在的問(wèn)題及時(shí)點(diǎn)評(píng)，與臨床科室信息共享;(4)努力向患者開(kāi)展藥品咨詢(xún)服務(wù)，提高患者的用藥知識(shí)，增強(qiáng)自我保健意識(shí)。

［1］ 張廣求.抗菌藥物不合理應(yīng)用評(píng)析［N］.醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)，2010-05-10.

［2］ 李連瑞.我院2004年度門(mén)診不合理用藥分析［J］.中國(guó)藥事，2006，20(9):569.

［3］ 衛(wèi)生部，國(guó)家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則［S］.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］285號(hào).

［4］ 張建平，王義良.婦產(chǎn)科藥物手冊(cè)［M］.北京:北京科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2000:210.

［5］ 賈建杰.我院處方不合理用藥分析［J］.中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2010，10(4):377.

［6］ 鄭中健.2009年我院門(mén)、急診處方分析［J］.中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2010，10(4):380.