張旭 董自軍 劉尚林 秦繼寶 趙琴 李敏 耿小鳳

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008年8月～2010年3月，32例原發(fā)性肝癌患者均為我院經臨床、影像學及甲胎蛋白（A FP）檢測確診，其中2例經穿刺活檢病理證實診斷。男性23例，女性9例，年齡范圍42～73歲，平均年齡53歲。病灶平均大?。?.25±2.32）cm，其中合并門脈癌栓的3例。肝功能分級Ch ild A級25例，Ch ild B級7例，無TACE治療禁忌證。20名健康者均為我院體檢中心體檢合格的健康正常人，其中男性12名，女性8名，無心、肝、肺、腎等病患，肝、腎功能正常，A FP檢測為正常水平，年齡20～56歲，平均年齡49歲。

1.2 介入治療方法 32例原發(fā)性肝癌患者行肝動脈化療栓塞術（TACE），方法：常規(guī)右側股動脈Seld inger技術穿刺，腹腔干造影了解腫瘤的部位、大小及范圍，超選擇插管至腫瘤供血動脈后行動脈化療栓塞，化療藥物選用絲裂霉素（或羥基喜樹堿）、順鉑、5-氟脲嘧啶、阿霉素（或表阿霉素）三聯或四聯用藥，具體用量根據患者體重、體表面積及全身情況評估確定。栓塞選用碘化油（可加明膠海綿）。

1.3 影像學檢查、標本采集及VEGF水平測定 全部病例于術前及術后1個月均行肝臟CT，抽血化驗，監(jiān)測甲胎蛋白、肝功、血象變化。

所有患者采用人VEGF EL ISA檢測試劑盒（R＆D公司產品）檢測患者血清VEGF濃度，嚴格按照試劑盒操作說明書進行，由專人操作，最后用酶標儀（Thermo Labsystem），于波長450nm條件下讀取光密度值，所有樣品及標準品均雙孔檢測。樣品VEGF濃度從VEGF標準曲線查得。

圖一：患者術后肝臟CT示病灶區(qū)見碘油沉積良好， VEGF水平表達明顯下降。

2 結果

2.1 PH C患者血清中VEGF表達水平（225.13±120.24）n g/L明顯高于健康人群（27.28±22.86）n g/L，具有顯著性差異（P＜0.01），見表1。

2.2 全部病例術前1天、術后28天血清中VEGF平均表達水平分別為（225.13±120.24）n g/L、（160.52±80.57）n g/L，具有顯著性差異（P＜0.05），證實VEGF在肝癌的生長轉移和發(fā)展中起重要的作用，見表2。

2.3 VEGF、A FP表達水平與TACE治療療效間的關系依據VEGF表達水平變化及術后肝臟CT影像學表現，將32例TACE治療患者分為兩組：組一（療效較好組），組二（療效較差組）。組一：23例患者術后肝臟CT示病灶區(qū)見碘油沉積良好，VEGF水平表達明顯下降。組二：9例肝臟CT示病灶區(qū)碘油沉積不良、不完整，VEGF水平反而上升，其中3例合并門靜脈癌栓形成，VEGF水平明顯上升。組一中5例術前A FP檢查為陰性，另18例AFP表達水平動態(tài)下降。組二中2例術前AFP檢查為陰性，另7例A FP表達水平動態(tài)上升。不同療效病例典型CT表現見圖一、圖二。

圖二：患者合并門靜脈癌栓形成，術后肝臟CT示病灶區(qū)碘油沉積不良，VEGF水平表達明顯上升。

3 討論

血管內皮生長因子（VEGF）是相對分子質量為（34～45）×103的同源二聚體糖蛋白。人體內可形成多種異構體，VEGF165為主要存在形式，是發(fā)揮生物學效應的主要成分。[1]是目前所知特異地作用于血管內皮細胞的一種生長因子，是促進血管生成最直接、最主要的正調節(jié)因子，它強烈誘導血管形成。[2]正常人的體液中也含有微量的VEGF，但表達水平低，一般不參與新生血管的形成，僅維持正常的血管密度和通透性。血管新生是惡性腫瘤生長和轉移的必要條件，腫瘤內出現新生毛細血管從而獲得進一步生長的能力，并呈指數生長，侵犯血管、淋巴而發(fā)生轉移。肝癌細胞中VEGF的表達比鄰近組織明顯升高，表明VEGF主要由肝癌細胞產生，并啟動了腫瘤血管生長。[3]大量體內外實驗已表明，缺氧、缺血、低血糖是刺激VEGF分泌的重要因素。大多數肝癌的最明顯特征是血管豐富，肝癌細胞隨著腫瘤膨脹性生長而與血管距離增加，逐漸缺血、缺氧，腫瘤內部形成缺氧區(qū)，從而刺激腫瘤細胞分泌VEGF，激發(fā)新生血管生長，有報道實體腫瘤生長到1mm3以上時即需要瘤內血管生成，否則腫瘤靜止于休眠狀態(tài)，不發(fā)生轉移。[4]本研究PHC患者血清中VEGF表達水平（225.13±120.24）n g/L，明顯高于健康人群（27.28±22.86）n g/ L，兩組間具有顯著性差異（P＜0.01），亦證實VEGF在肝癌的生長、轉移和發(fā)展中起重要的作用。

表1 原發(fā)性肝癌患者與健康人群對照組血清中VEGF平均表達水平比較

表2 32例原發(fā)性肝癌患者術前1天、術后28天血清中VEGF平均表達水平比較

原發(fā)性肝癌（PH C）是最常見的惡性腫瘤之一，其惡性程度高，預后差，[5]死亡率居我國惡性腫瘤第2位[6]。由于肝癌早期無明顯癥狀，大多數患者就診時已是中、晚期，經導管肝動脈化療栓塞術無需開刀，創(chuàng)傷小、恢復快，是目前公認對不能手術切除肝癌的首選治療方法，該方法近期療效顯著，本組研究顯示32例PHC患者術前1天、術后28天血清中VEGF平均表達水平分別為（225.13±120.24）n g/L、（160.52±80.57）n g/L，具有顯著性差異（P＜0.05），考慮系肝癌腫瘤血供被阻斷，供血減少，腫瘤壞死縮小所致，說明循環(huán)血中高水平的VEGF主要為肝癌細胞產生，并啟動了腫瘤血管的生長，也證實VEGF與肝癌的生長、轉移和發(fā)展有密切關系。

對于TACE術后患者的復查，主要以影像學檢查及AFP檢測來判定治療療效。[7]A FP是目前臨床應用最廣泛的肝癌腫瘤標志物，已經應用了數十年，其敏感性40%～65%不等，特異性76%～80%不等。如此的敏感性、特異性目前均不令人滿意，尤其對于A FP陰性的肝癌患者。本組研究顯示，23例患者術后肝臟CT示病灶區(qū)見碘油沉積良好，VEGF水平表達下降明顯，9例術后肝臟CT示病灶區(qū)碘油沉積不良、不完整，VEGF水平反而上升，其中3例合并門靜脈癌栓形成，其VEGF水平上升更明顯，因此，VEGF能夠更直觀地反映腫瘤血管的破壞程度和治療療效，術后高水平的VEGF已大致能判斷患者的預后較差。

肝癌TACE治療后VEGF變化規(guī)律目前尚不完全明了，因其取決于兩方面因素，一方面TA CE術后大量癌細胞被殺滅可使VEGF分泌下降，另一方面TACE術后由于腫瘤缺氧上調VEGF表達。本研究只對PH C患者術前1天和術后28天進行血清VEGF水平檢測，未進行動態(tài)觀察，Tak ay asu K等研究指出肝癌的TACE治療中，碘化油栓塞劑只能到達較細的血管分支，無法栓塞微血管網，多次碘化油栓塞后會產生較多的側支血管，有的患者病灶反而增大，甚至發(fā)生轉移[8]。從血管生成理論方面考慮，缺氧可誘導缺氧誘導因子表達，增加VEGF基因轉錄，使VEGFm RNA穩(wěn)定性增加，上調VEGF及其受體的表達，以及癌細胞和內皮細胞之間相互影響、雙向旁分泌VEGF而促進血管形成。[9]腫瘤血管形成可能為腫瘤細胞逃避臨床栓塞化療的又一新的機制。利用特異性抗體中和或降低VEGF的活性，阻止VEGF相應受體結合，抑制VEGF表達，阻滯肝癌血管的生成，可阻斷或延緩肝癌細胞的生長及轉移，為肝癌治療提供新途徑。臨床聯合應用腫瘤血管抑制劑和栓塞化療可望能更好地切斷肝癌的血供，殺死腫瘤細胞，抑制腫瘤細胞復發(fā)和轉移。對提高TACE的治療效果和改善肝癌患者預后將會有廣闊的前景。

血清VEGF檢測受限少，重復性好，可靠性高，可作為一種能夠獨立于A FP檢測的更好的肝癌介入療效的評價指標，能夠反映肝癌的進展、轉移、預后，值得臨床逐步推廣使用及進一步的深入研究。

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