王書祥 王立富 孫陵 呂朋華 王福安 耿素萍 蔡明玉 黃文諾

頸段高位食管癌患者傳統(tǒng)外科無(wú)法采取有效手術(shù)治療，頸段高位食管癌晚期食管梗阻常致進(jìn)食困難，或晚期向周圍侵犯出現(xiàn)食管氣管瘺及食管縱隔瘺，患者的生存期通常較短。自頸段食管內(nèi)支架技術(shù)應(yīng)用后，患者的生存期及生活質(zhì)量得到了明顯改善，我院自2006年3月一2010年3月收治22例高位食管癌患者在DSA下進(jìn)行內(nèi)支架治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料和方法

1.1 一般資料 我院收治的22例患者，男13例，女9例，年齡43—86歲，平均64.7歲，均為頸段高位食管癌患者，本文頸段高位指食管起始部位至胸鎖關(guān)節(jié)上緣水平之間的食管區(qū)間，食管起始端以食道造影梨狀隱窩下極存留對(duì)比劑處下2cm為定位點(diǎn)，下緣約第三胸椎上緣[1-2]。其中食管癌或術(shù)后吻合口復(fù)發(fā)狹窄13例，頸部食管-胃吻合口瘺及縱膈瘺3例，高位頸部食管-氣管瘺4例，甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)頸段食管侵潤(rùn)致食道狹窄2例。所有病例臨床表現(xiàn)均為吞咽困難或嗆咳，均行食道造影，一般用造影劑，防止使用鋇劑進(jìn)入氣管，了解梗阻部位及長(zhǎng)度。均行CT或M R I檢查，了解食道周圍與氣管、縱隔、肺部的情況。均行胃鏡檢查及活檢確診，病理結(jié)果為鱗癌1 6例，腺癌6例，其中20例行放療或行術(shù)后放療。

圖1 支架置入后

1.2 方法 術(shù)前口服鹽酸利多卡因膠漿行口咽部麻醉?；颊呷⊙雠P位，在DSA造影機(jī)透視下，經(jīng)口服非離子型造影劑，明確食道狹窄的長(zhǎng)度及位置，做好骨性標(biāo)記，做好梨狀隱窩下極標(biāo)記。再經(jīng)口咽部用超滑導(dǎo)絲探索通過(guò)狹窄段，確認(rèn)導(dǎo)絲遠(yuǎn)端至胃內(nèi)，再引入單彎導(dǎo)管交換并置入超硬導(dǎo)絲。對(duì)于狹窄嚴(yán)重的用沙氏擴(kuò)張條或球囊行擴(kuò)張術(shù)，并觀察患者呼吸狀況。如出現(xiàn)呼吸困難可考慮先置入氣管支架后再置入食道支架，完成擴(kuò)張后，沿導(dǎo)絲送人支架置放系統(tǒng)，釋放支架后撤出輸送系統(tǒng)及導(dǎo)絲，支架自行膨脹。 術(shù)后口服造影劑，觀察食管通暢情況及瘺口封堵情況。

圖2 支架下移，套入支架后仍滲漏

2 結(jié)果

本組22例患者，食道造影示中度至重度狹窄22例，合并有吻合口瘺及縱膈瘺3例，高位頸部食管-氣管瘺4例，腫塊對(duì)氣道的壓迫致氣管狹窄3例，共置放23個(gè)食道支架，3個(gè)氣管支架，食道支架及氣管支架為國(guó)產(chǎn)南京微創(chuàng)公司生產(chǎn)，食道支架為定制帶膜捆綁式編織支架，氣管支架無(wú)膜，所有支架均一次置放成功，合并有食道一氣管瘺，吻合口瘺及縱隔瘺的患者支架置放后瘺口均完全閉塞，但有4例支架上緣有滲漏，支架置放后15個(gè)支架完全膨脹，8個(gè)支架雖然未完全膨脹，但造影劑通過(guò)順利，術(shù)后第3天用造影劑復(fù)查，支架均完全膨脹，3個(gè)氣管支架均完全膨脹。所有患者術(shù)后均有不同程度的胸骨后疼痛感，經(jīng)對(duì)癥處理后均緩解。1例因放置食道支架后出現(xiàn)呼吸困難，立即再置入氣管支架后呼吸困難緩解，2例先置入氣管支架后再置入食道支架，患者呼吸狀況改善，7例合并瘺的患者，1例1周后食道大出血死亡，3例術(shù)后1月因感染未能控制致呼吸衰竭死亡，其中1例食道-氣管瘺支架術(shù)后1個(gè)月復(fù)查見(jiàn)支架稍移位，支架向左側(cè)推移，且出現(xiàn)瘺，再次上端套入支架14m m*70m m，仍可見(jiàn)貼壁不緊滲漏，堵瘺效果稍差（圖1，2）。另1例食道上端癌放療后復(fù)發(fā)狹窄伴氣管瘺，放置支架14mm*100mm，術(shù)后支架上緣在C6下緣，未完全膨脹，杯口貼壁不緊有滲漏（圖3），支架內(nèi)造影通暢，3天后復(fù)查，支架完全膨脹，無(wú)明顯滲漏。3例3個(gè)月后惡液質(zhì)多器官衰竭死亡，13例6個(gè)月后因腫瘤進(jìn)展或轉(zhuǎn)移死亡，2例患者經(jīng)過(guò)綜合治療及對(duì)癥處理1年后，支架尚通暢，能進(jìn)食流質(zhì)。

圖3 支架置入后，上端滲漏

3 討論

3.1 食管入口位置的確定

高位頸段食管癌內(nèi)支架治療已愈來(lái)愈廣泛地應(yīng)用于臨床，取得了較為滿意的療效，但頸段食管因其特殊的解剖位置，食管入口定位較難，1997版U ICC食管癌的病變部位的分段標(biāo)準(zhǔn)：頸段指食道入口或環(huán)狀軟骨下緣至胸骨柄上緣[3]。環(huán)狀軟骨下緣是解剖學(xué)骨性標(biāo)志，通常20歲以后才逐漸從上向下發(fā)生鈣化，X線下難以清楚顯示環(huán)狀軟骨下緣位置[4]，即食管入口的位置，吳剛等[2]通過(guò)健康人口服鋇劑食道造影和尸體標(biāo)本測(cè)量，提出梨狀隱窩下極的概念，吞服對(duì)比劑后梨狀隱窩內(nèi)常暫時(shí)性滯留對(duì)比劑，X線下清晰可見(jiàn)，便于X線顯影定位。以梨狀隱窩下極水平以下2cm推斷食管入口的位置，便于術(shù)中口服造影劑定位，且不受仰頭或低頭的體位變動(dòng)影響，這樣最大限度的利用了頸段高位食管，尤其是食道癌術(shù)后行主動(dòng)脈弓上吻合的病人。本組病人均采用這種定位食管入口位置的方法，將支架上緣遞送至梨狀隱窩下極水平下2cm,釋放支架，其支架上緣即在食管內(nèi)，未曾出現(xiàn)吞咽功能障礙，喉頭水腫致呼吸困難。據(jù)報(bào)道該法放置內(nèi)支架上緣最高達(dá)C4中1/3水平，未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。如食道造影示狹窄在C 7水平下，此時(shí)做好骨性標(biāo)記就能成功釋放。本組有1例出現(xiàn)呼吸困難癥狀，非食管入口處支架釋放壓迫所致，而是食道上端病變腫塊推移壓迫氣道，導(dǎo)致呼吸困難，經(jīng)立即放入氣道支架后癥狀緩解，沒(méi)有造成窒息甚至死亡的嚴(yán)重并發(fā)癥實(shí)屬萬(wàn)幸。雖然病例均經(jīng)過(guò)CT或MR I檢查，但要認(rèn)真閱片，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，我們不僅要關(guān)注食管入口的位置，而且要充分評(píng)估食道支架置入后，食道腫塊對(duì)氣道的壓迫程度，防止死亡的發(fā)生。在經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的基礎(chǔ)上，后2例病人先置入氣管支架后再置入食道支架，患者呼吸狀況改善，進(jìn)食通暢。對(duì)堵塞瘺口的病人，定位更要精確，尤其高位瘺口的堵塞，更要明確食管入口位置，盡可能靠近食管入口位置充分堵塞瘺口而不影響吞咽功能，會(huì)厭功能。另外，支架上緣及杯口的貼壁性也影響堵瘺的效果。

3.2 支架的選擇

對(duì)于高位頸段食管癌盡量放置支架治療，雖然胃腸造瘺也能延長(zhǎng)病人的壽命，但放置支架后可以進(jìn)食，無(wú)疑提高了病人的生活質(zhì)量，擬放置支架病人進(jìn)行食道造影可在站立位，或臥位，行正位，左、右前斜位觀察狹窄段的長(zhǎng)度，支架置入的長(zhǎng)度一般要上、下兩端均超過(guò)病灶2cm，防止腫瘤內(nèi)膜增生及腫瘤侵入堵塞引起再狹窄，但對(duì)頸段病變我們的經(jīng)驗(yàn)是要個(gè)性化處理，定制支架。CT，M R I檢查了解患者食管狹窄或瘺的部位，狹窄的長(zhǎng)度，對(duì)周圍鄰近組織的侵犯和壓迫氣管的情況，注意鄰近胸段的病變可侵犯主動(dòng)脈弓，導(dǎo)致大出血死亡[5]。只有全面評(píng)估患者情況，才能選擇好支架的形態(tài)、長(zhǎng)短、內(nèi)徑、柔軟程度，我們均對(duì)頸段病變行個(gè)性化處理定制支架，保證支架治療效果，避免并發(fā)癥的發(fā)生。我們一般選用定制內(nèi)徑12-14cm的支架，上下杯口狀或者球形狀，直徑選用16cm，減輕對(duì)食道壁的刺激。長(zhǎng)度不宜過(guò)長(zhǎng)。對(duì)一般堵塞瘺口的支架必須覆全膜，保證堵瘺效果，對(duì)食管-胃吻合口瘺要選用個(gè)性化的蘑菇狀支架，盡量減少殘胃內(nèi)容物的返流。對(duì)解除狹窄的支架可杯口不覆膜，防止支架移位，這樣的小管徑支架可以減輕異物感及疼痛感，而不影響流質(zhì)或半流質(zhì)的飲食，我們一般選用南京微創(chuàng)公司生產(chǎn)的編織型支架，高位頸段食管具有強(qiáng)力的環(huán)形收縮力，吞咽動(dòng)作牽拉時(shí)縱向活動(dòng)度也大，故Z型支架支撐性較強(qiáng)不適合，進(jìn)口支架管徑較粗，價(jià)格高昂，也不適用于高位頸段食管，而單絲編織型支架，其柔順性較好，貼壁也好，對(duì)會(huì)厭部刺激小，易于耐受，選擇合適的支架是成功的重要因素[6]，當(dāng)然術(shù)者術(shù)中定位準(zhǔn)確，熟練的操作更顯關(guān)鍵。

3.3 術(shù)后并發(fā)癥

高位頸段食道內(nèi)支架置入難度較大.置入后最常見(jiàn)疼痛不適感，經(jīng)對(duì)癥處理后多能緩解，支架的移位也多見(jiàn)，單純狹窄病人支架稍移位尚能進(jìn)半流及流質(zhì)，如堵瘺病人支架移位往往再瘺，或沿支架上緣滲漏，病人反復(fù)感染導(dǎo)致死亡。另外，腫塊進(jìn)展推移支架貼壁不緊滲漏，或狹窄伴瘺病人食道上段過(guò)度擴(kuò)張，支架杯口貼壁不緊滲漏，也反復(fù)感染導(dǎo)致死亡，這成為我們今后治療的難點(diǎn)，對(duì)堵瘺病人支架治療仍有待同道們進(jìn)一步探索指導(dǎo)。再狹窄梗阻可因食物團(tuán)塊堵塞，可沙氏擴(kuò)張條疏通，如內(nèi)膜增生及腫瘤侵入堵塞，可再次置入支架，由于病人生存較短，并不多見(jiàn)。

總之，高位頸段食道內(nèi)支架置入具有療效可靠、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，是提高生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期的重要的姑息治療方法。對(duì)高位頸段堵瘺病人支架治療仍是我們今后治療的難點(diǎn)。

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