方主亭 顏志平 吳林霖 羅劍鈞 張雯 王建華

原發(fā)性肝癌（hepatocellu lar carcinom a,HCC）是我國常見的惡性腫瘤,其治療方法較多,療效不一。目前公認(rèn)對于不能手術(shù)的HCC患者則以經(jīng)肝動脈灌注化療栓塞術(shù)（tran scath eter arterial chem oem bolization,TACE）治療作為首選,并逐漸成為非手術(shù)治療中最有效、最成熟的一種方法。及時、準(zhǔn)確評價TACE療效并行鞏固治療是臨床取得滿意療效的重要保障[1]。而肝癌TACE術(shù)后肝動脈閉塞常常無法再次行常規(guī)TACE，而影響其療效。故研究肝癌TACE術(shù)后肝動脈閉塞的形成機制，并掌握通過側(cè)枝供血動脈進(jìn)行插管的必要性及技巧，對提高肝癌動脈化學(xué)藥物栓塞（TACE）的總體療效具有十分重要的意義。我們對我院2009～2010年原發(fā)性肝癌多次TACE（＞2次）術(shù)后肝動脈閉塞，通過側(cè)枝供血的38例肝癌患者臨床特征及其介入治療進(jìn)行了分析,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院介入科2009年08月～2010年05月共為原發(fā)性肝癌患者行TACE治療3000余例。共發(fā)現(xiàn)TACE術(shù)后肝動脈閉塞38例，其中男31例,女7例。巨塊型12例，彌漫型26例。年齡35～76歲，平均年齡53歲。

1.2 方法 術(shù)前常規(guī)行肝臟增強CT了解病灶的位置、大小、數(shù)目大小及可能的供血動脈。TACE前常規(guī)行腹腔干/肝總動脈及腸系膜上動脈造影；對部分腹腔動脈變異的先行腹主動脈造影；發(fā)現(xiàn)肝動脈閉塞后，癌灶靠近膈頂部的加行膈動脈或胸廓內(nèi)動脈造影；病灶靠近右肝下緣加行右腎上腺動脈造影；部分腫瘤血管仍不明確的，加行腰動脈造影。明確腫瘤病灶供血動脈后,導(dǎo)管超選擇性插入腫瘤供血動脈,分別注入化學(xué)藥物、超液化碘油和/或其他栓塞劑（PVA、微球或明膠海綿等）進(jìn)行化學(xué)藥物栓塞。

2 結(jié)果

2.1 肝動脈閉塞后側(cè)枝供血動脈的來源 38例患者均為多次（＞2次）TACE術(shù)后。15例3次,10例4次，8例5次，4例4次，1例7次。DSA造影發(fā)現(xiàn)肝動脈閉塞，均通過肝外側(cè)枝血管供血，共發(fā)現(xiàn)43條肝外側(cè)支供血動脈。部分患者合并多條肝外側(cè)枝血管。側(cè)枝供血動脈來源包括：腸系膜上動脈（SM A）分支15例（34.9%），胃左動脈分支13例（30.2%），胃十二指腸動脈（GDA）側(cè)支7例（16.3%），胸廓內(nèi)動脈2例（4.7%），胰十二指腸動脈（PDA）弓側(cè)支2例（4.7%），右膈下動脈1例（2.3%），右腰動脈1例（2.3%），右腎上腺動脈1例（2.3%），右結(jié)腸動脈1例（2.3%）。本組肝外側(cè)枝血管來源見表1。

2.2 肝外側(cè)枝供血動脈的超選擇性插管情況及療效比較本組各類肝外側(cè)枝供血動脈超選擇性插管的成功率見表1。成功超選進(jìn)入靶血管31條（72.1%），未成功超選為12條（27.9%）。對于導(dǎo)管能夠超選進(jìn)入腫瘤病灶側(cè)枝供血動脈分別注入化學(xué)藥物、超液化碘油和/或其他栓塞劑（PVA、微球或明膠海綿等）進(jìn)行化學(xué)藥物栓塞（TACE）。對不能成功超選的腫瘤側(cè)枝供血動脈則采取近端主干動脈單純化學(xué)藥物灌注（TA I）、必要時加行胃十二指腸動脈明膠海綿顆粒堵塞。2個月后評價其療效。以后視病情需要聯(lián)合無水酒精注射、微波固化、射頻消融、組織間I125放射性粒子植入等介入方法進(jìn)行治療。成功超選進(jìn)入全部靶血管并進(jìn)行腫瘤供血動脈末梢和腫瘤血管床栓塞（TACE）共27例（71.1%），完全緩解（CR）0例（0%）,部分緩解（PR）7例（25.9%）,無變化（SD）14例（51.9%），進(jìn)展（PD）6例（22.2%）。總有效率為25.9%（7/27）,臨床獲益率為77.8%（21/27）。未能成功超選靶血管11例（28.9%），僅行動脈化療灌注（TA I）。完全緩解（CR）0例（0%）,部分緩解（PR）1例（9.1%）,無變化（SD）3例（27.3%）,進(jìn)展（PD）7例7（63.6%）。總有效率為9.1%（1/11）,臨床獲益率為36.4%（4/11）。療效比較見表2

3 討論

3.1 肝癌肝動脈供血的分類 根據(jù)文獻(xiàn)[2-3]結(jié)合分析本組資料,肝癌肝外動脈供血可分為癌灶寄生性供血、肝外側(cè)支循環(huán)及肝切緣網(wǎng)膜組織供血3類。本組資料我們主要談?wù)摳瓮鈧?cè)枝循環(huán)。它主要是指肝動脈化學(xué)藥物栓塞后肝動脈主干發(fā)生閉塞所致的肝外側(cè)枝動脈供血（圖1）。

3.2 TACE術(shù)后肝動脈閉塞的原因及肝外側(cè)枝供血動脈供血的形成規(guī)律 早有學(xué)者[4]提出介入治療中并發(fā)血管狹窄、閉塞的原因主要有：①反復(fù)插管致血管內(nèi)膜摩擦損傷；②導(dǎo)管阻斷血流時間較長使血管內(nèi)膜缺氧損傷；③高濃度對比劑、化療藥物刺激血管內(nèi)膜損傷；④操作不當(dāng)，導(dǎo)致血管內(nèi)膜機械性損傷或內(nèi)膜下夾層形成。本組資料均為多次TACE（＞2次），由于多次插管對供血動脈的損傷、化療藥物及栓塞物質(zhì)對供血動脈血管壁的影響,均可造成供血動脈狹窄甚至閉塞，肝臟腫瘤供血逐漸從肝動脈轉(zhuǎn)變成肝外側(cè)枝供血。日本學(xué)者M(jìn) iyayama S等[5]通過觀察26例肝癌患者多次TACE后肝癌血供變化情況也證實上述觀點。本組有多例病例為植入碘125粒子條術(shù)后，碘125放射性粒子是否會引起肝動脈閉塞尚需進(jìn)一步研究加以證實（圖2）。

供血動脈來源 例數(shù) 成功例數(shù) 成功率%腸系膜上動脈（SMA） 15 9 60胃左動脈 13 11 84.6胃十二指腸動脈（GDA） 7 5 71.4胰十二指腸動脈（PDA）弓 2 1 50右膈下動脈 1 1 100右腰動脈 1 1 100右腎上腺動脈 1 1 100右結(jié)腸動脈 1 0 0胸廓內(nèi)動脈 2 2 100合計 43 31 72.1

表1 本組38例患者肝外側(cè)枝血管來源及超選成功率

由于肝臟供血特點,正常肝臟存在多支潛在供血側(cè)支,一旦肝動脈明顯狹窄或閉塞,側(cè)支供血動脈可迅速開放。Tak eu ch i等[5]的研究發(fā)現(xiàn)23例肝腫瘤患者中采用球囊暫時閉塞正常肝動脈,觀察肝外動脈供血的變化,結(jié)果85%的右膈下動脈、83%的左膈下動脈、50%的腸系膜上動脈、20%的腹腔動脈和17%的胃左動脈向肝血流量立即增加。經(jīng)分析本組38例肝癌肝外動脈供血特征可以發(fā)現(xiàn),肝癌發(fā)生肝外動脈供血的基本規(guī)律為就近原則,即癌灶就近從周邊組織臟器獲取血液供應(yīng)。根據(jù)CT檢查對腫瘤的部位和范圍對側(cè)枝血管來源進(jìn)行判斷：Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段肝癌，多考慮胃左動脈或左膈動脈供血；Ⅶ、Ⅷ段肝癌多考慮右膈動脈或右胸廓內(nèi)動脈供血；Ⅴ、Ⅵ段肝癌多考慮或腸系膜上分支供血；Ⅵ、Ⅶ段肝癌多考慮右腎上腺動脈供血。另肝外側(cè)枝動脈之間也可以形成異常溝通[6]。同樣左右肝動脈之間也有潛在交通支[7]。

3.3 肝動脈閉塞后肝癌的介入治療的技巧及注意事項 對伴有肝外側(cè)枝供血動脈供血的肝癌,單純經(jīng)側(cè)枝供血動脈途徑進(jìn)行化學(xué)藥物灌注顯然是不夠的,從本組病例療效（見表2）可得出以上結(jié)論。

①TACE前常規(guī)腹腔動脈和腸系膜上動脈造影是發(fā)現(xiàn)肝癌肝外側(cè)枝供血動脈的重要途徑。②對癌灶染色不全,碘油偏中心沉積者應(yīng)根據(jù)肝外動脈供血的發(fā)生機制及規(guī)律積極尋找其他肝外側(cè)枝供血動脈。本組有5例存在多支肝外側(cè)枝血管供血。③對不同的肝外側(cè)枝供血動脈應(yīng)視具體情況選用相應(yīng)導(dǎo)管進(jìn)行超選擇性插管。我們的經(jīng)驗膈下動脈、胃十二指腸動脈、腸系膜上動脈、腰動脈多選擇RH導(dǎo)管，而胃左動脈、右腎上腺動脈等多選用R LG導(dǎo)管，再配合超滑Terum o導(dǎo)絲進(jìn)行超選。根據(jù)血管彎曲度、粗細(xì)及病灶供血情況必要時再配合微導(dǎo)管進(jìn)行進(jìn)一步超選。對于胰十二指腸動脈弓及結(jié)腸右動脈等分支供血常迂回扭曲或呈網(wǎng)絡(luò)狀,且角度常呈銳角，若想進(jìn)一步深入超選，導(dǎo)管甚至微導(dǎo)管將會彈出，且有可能損傷血管，而引起其閉塞，更加大了治療難度。我們常選用RH導(dǎo)管等,內(nèi)旋利用其頭端自然彎曲鉤住胰十二指腸下動脈或結(jié)腸右動脈開口,在X線嚴(yán)密監(jiān)視下緩慢注入碘油及化療藥物混合乳劑進(jìn)行化學(xué)栓塞。如果發(fā)現(xiàn)碘油返流，則改用單純化療藥物灌注。對于胸廓內(nèi)動脈供血的，常規(guī)Cob ra及單彎導(dǎo)管配合Terum o導(dǎo)絲成型多不易超選進(jìn)入胸廓內(nèi)動脈，對于此種情況，我們常將豬尾巴導(dǎo)管前端減去一部分，使其前端呈半圓狀，然后將改良后的豬尾巴導(dǎo)管送至胸廓內(nèi)動脈開口遠(yuǎn)端，逐漸后退導(dǎo)管，當(dāng)導(dǎo)管頭端到達(dá)胸廓內(nèi)動脈開口時即可自行彈入，再送入超滑導(dǎo)絲，將豬尾巴導(dǎo)管適當(dāng)送入或更換Cob ra及單彎導(dǎo)管，多不需使用微導(dǎo)管。④對過于纖細(xì)、扭曲或叢狀分布的肝外側(cè)枝供血動脈,可采用近端主干動脈單純化學(xué)藥物灌注、胃十二指腸動脈明膠海綿堵塞及術(shù)后聯(lián)合無水酒精注射、微波固化、射頻消融或I125粒子植入術(shù)等非血管性介入方法進(jìn)行協(xié)同治療[8]。⑤防止TACE后較大肝動脈閉塞對減少肝外動脈供血至關(guān)重要，導(dǎo)管種類、超滑導(dǎo)絲及微導(dǎo)管的使用、導(dǎo)管超選的位置、手術(shù)操作力度及速度的把握及栓塞劑的使用不當(dāng)將會增加肝動脈閉塞發(fā)生率。對于多次TACE治療側(cè)支循環(huán)建立的病例,部分側(cè)支多且細(xì)小,導(dǎo)管難以進(jìn)入,只能進(jìn)行TA I,難以進(jìn)行栓塞治療，影響療效。本組38例肝外側(cè)枝動脈供血由均由多次TACE后肝動脈閉塞引起,雖然仔細(xì)觀察本組資料發(fā)現(xiàn)肝動脈閉塞對肝功能無明顯影響，但明顯加大了TACE治療的難度，且增加了操作者及患者的曝光時間，部分患者未能成功超選腫瘤側(cè)枝供血動脈，未能對腫瘤供血動脈和腫瘤血管床進(jìn)行栓塞，無疑降低了療效，縮短了其生存時間。

綜上所述，原發(fā)性肝癌多次行TACE術(shù)后可造成肝動脈閉塞，我們必須盡量減少其發(fā)生率。超選肝外側(cè)枝腫瘤供血動脈可再次行TACE，療效較TA I顯著。臨床工作中應(yīng)掌握側(cè)枝動脈之間有可能潛在的溝通，盡量使用各種方法超選進(jìn)入靶血管并進(jìn)行腫瘤供血動脈和腫瘤血管床栓塞以提高患者的療效。

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