李建萍 張玲娟 胡妞妞 陳莉

提問式教學(xué)法在重癥急性胰腺炎患者護(hù)理臨床帶教中的應(yīng)用

李建萍 張玲娟 胡妞妞 陳莉

隨著“以患者為中心”現(xiàn)代護(hù)理觀的形成和整體護(hù)理的普及開展，臨床護(hù)理迫切需要專業(yè)知識豐富，臨床綜合能力強(qiáng)的高素質(zhì)護(hù)理人才[1]。臨床教學(xué)是完成護(hù)生向臨床護(hù)士轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，所以不僅要注重培養(yǎng)他們具有扎實(shí)的專業(yè)基礎(chǔ)知識、臨床操作能力，還要培養(yǎng)具有獨(dú)立思考問題、分析問題和解決問題的能力。提問式教學(xué)法(problem based learning,PBL)，是以問題為基礎(chǔ)，以病案為先導(dǎo)，以患者為臨床問題來引導(dǎo)學(xué)生自學(xué)和討論的學(xué)習(xí)方式，也是一種從臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)問題、再解決問題的教學(xué)方法[2]，是目前國際上較為流行的一種教學(xué)方法。

一、PBL模式的內(nèi)涵與特點(diǎn)

PBL模式是由美國神經(jīng)病學(xué)Barrows教授于1969年在加拿大McMaster大學(xué)醫(yī)學(xué)院創(chuàng)立的以信息加工心理學(xué)和認(rèn)知心理學(xué)為基礎(chǔ)的教學(xué)法。它強(qiáng)調(diào)把學(xué)習(xí)設(shè)置到復(fù)雜的、有現(xiàn)實(shí)意義的問題情境中，通過學(xué)習(xí)隱含在問題背后的科學(xué)知識，形成解決問題的能力和自主學(xué)習(xí)的能力[3]。

與傳統(tǒng)的教學(xué)方法相比，PBL教學(xué)法的特點(diǎn)是以重能力培養(yǎng)代替重知識傳授，以多學(xué)科的綜合課程代替單一學(xué)科為基礎(chǔ)的課程，以小組討論代替集中授課制，以學(xué)生為中心代替以教師為中心，以“提問題、建立假設(shè)、收集資料、論證假設(shè)、總結(jié)”5個階段教學(xué)代替?zhèn)鹘y(tǒng)教學(xué)模式的“重組織學(xué)習(xí)、復(fù)習(xí)舊課、上新課、鞏固新課、布置作業(yè)”[4]。在PBL教學(xué)過程中，護(hù)生除了學(xué)習(xí)目標(biāo)知識以外還要訓(xùn)練多項(xiàng)技能，包括發(fā)現(xiàn)、分析、解決問題的技能；文獻(xiàn)檢索的技能；批判性應(yīng)用信息的技能；處理人際關(guān)系的技能；自主學(xué)習(xí)和教育同伴的技能等[5]。

二、PBL法在重癥急性胰腺炎臨床帶教中的應(yīng)用

隨著人們生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)的發(fā)病率有逐年增高的趨勢，其中10%～20%可以發(fā)展成為重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)。SAP起病急，進(jìn)展兇險(xiǎn)，可出現(xiàn)胰腺壞死、膿腫、假性囊腫等局部并發(fā)癥，可并發(fā)一個或多個臟器功能障礙，病死率高達(dá)10%。對SAP的治療圍繞抗休克，維持水、電解質(zhì)平衡；胰腺休息療法；預(yù)防性抗生素；鎮(zhèn)靜、解痙、止痛處理；中藥鼻飼、灌腸、外敷；真菌預(yù)防；不同階段營養(yǎng)支持等。因此護(hù)理工作量大，需要護(hù)士有扎實(shí)的理論、操作技能和敏銳的病情判斷等能力。目前大多護(hù)理教科書的內(nèi)容未體現(xiàn)近年來SAP的治療護(hù)理進(jìn)展，為使學(xué)生能更高效率地掌握知識，在臨床教學(xué)過程中需要充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性，這樣才能達(dá)到預(yù)期的教學(xué)目標(biāo)。針對典型病例可向護(hù)生提出以下問題：(1)SAP的判斷標(biāo)準(zhǔn)(臨床癥狀和體征判斷、CT分級、Ranson評分、APACHEⅡ評分)？(2)患者發(fā)病的誘因有哪些？(3)可出現(xiàn)哪些并發(fā)癥？怎樣做到早期發(fā)現(xiàn)和防治并發(fā)癥？(4)為什么要禁食、胃腸減壓？(5)液體復(fù)蘇原則？(6)為什么要使用抗生素？怎樣合理安排抗生素的輸入？(7)SAP非手術(shù)綜合治療中的中藥治療有什么意義？不同途徑使用中藥有哪些護(hù)理要點(diǎn)？(8)該患者目前主要護(hù)理問題有哪些(組織灌注量改變、低效性呼吸形態(tài)、營養(yǎng)失調(diào)、舒適改變、系統(tǒng)性并發(fā)癥等)？相關(guān)的護(hù)理措施有哪些？(9)如患者使用呼吸機(jī)輔助呼吸，怎樣加強(qiáng)護(hù)理(人工氣道護(hù)理、人工氣道濕化、吸痰時(shí)機(jī)、吸痰注意事項(xiàng)、非語言交流、與導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥預(yù)防及處理、與通氣有關(guān)的并發(fā)癥預(yù)防及處理)？(10)鼻空腸管內(nèi)營養(yǎng)支持的意義、時(shí)機(jī)和插管注意事項(xiàng)？怎樣做好鼻空腸管的日常護(hù)理？(11)患者體溫過高，考慮是什么原因造成的？針對有感染危險(xiǎn)的護(hù)理問題有哪些護(hù)理措施？(12)怎樣防范壓瘡的發(fā)生？(13)怎樣防范下肢靜脈血栓的發(fā)生？根據(jù)以上這些問題將護(hù)生分為2～3人一組，通過翻閱科室?？茦I(yè)務(wù)學(xué)習(xí)本，網(wǎng)上查找文獻(xiàn)及資料，結(jié)合自己所管的病例找出初步答案，并可提出新的問題。帶教老師簡單介紹SAP相關(guān)知識后，引領(lǐng)護(hù)生投入到問題的討論中，并把握學(xué)生討論的方向，對學(xué)生提出的疑問加以解釋。討論結(jié)束后，每組護(hù)生輪流發(fā)言。帶教老師在聽取護(hù)生發(fā)言后給予糾正、補(bǔ)充、歸納、總結(jié)。對于各種管道(腹腔引流管、胸腔引流管、中心靜脈置管、導(dǎo)尿管、呼吸機(jī)管路、血濾置管、鼻膽管等)的護(hù)理給予床邊示范及指導(dǎo)。

三、PBL法在重癥急性胰腺炎臨床帶教實(shí)踐中的意義

在SAP臨床實(shí)習(xí)帶教中，我們使用了PBL教學(xué)法，感受到了比以往單純的傳幫帶教學(xué)方法有以下優(yōu)勢：(1)可以激發(fā)護(hù)生主動學(xué)習(xí)動機(jī)，培養(yǎng)護(hù)生評判性思維能力及自學(xué)能力；(2)可以更有效訓(xùn)練護(hù)生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，還能提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力；(3)鍛煉了護(hù)生文獻(xiàn)檢索、查閱資料、歸納總結(jié)、綜合理解、口頭表述的能力及主動學(xué)習(xí)、終身學(xué)習(xí)的能力；(4)使護(hù)生和帶教教員能夠融洽地互動。

因?yàn)镾AP是可累及多系統(tǒng)多器官的一個復(fù)雜的疾病，是內(nèi)、外科及中西醫(yī)結(jié)合治療護(hù)理的疾病，這就要求帶教教員有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和處理問題能力、較強(qiáng)的帶教能力。還要求教員有扎實(shí)的理論知識，掌握與SAP相關(guān)的生理、生化、病理、藥理、心理等多種知識，以便備課及解答護(hù)生提出的各種問題。每批護(hù)生都來自不同的學(xué)校，水平、能力參差不齊，必須根據(jù)不同的學(xué)生群體，靈活地應(yīng)用PBL教學(xué)法，從而不斷提高臨床教學(xué)效果。

[1] 李建萍,王筱慧,張紅燕,等.護(hù)理本科生臨床綜合能力的培養(yǎng).解放軍護(hù)理雜志,2004,21:83-84.

[2] 金吉平 .PBL教學(xué)法在臨床護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用現(xiàn)狀.解放軍護(hù)理雜志,2008,25:37-38.

[3] 溫彭年,賈國英.建構(gòu)主義理論與教學(xué)改革.教育理論與實(shí)踐,2002,5:17-22.

[4] 曾勇.在PBL課程中指導(dǎo)自主學(xué)習(xí)、終身學(xué)習(xí)技能發(fā)展的理論框架.國外醫(yī)學(xué)·醫(yī)學(xué)教育分冊,2001,22:41-44.

[5] 廖淑梅,劉萌,劉明婷.PBL教學(xué)模式在護(hù)理研究生教育中的應(yīng)用探討.中華現(xiàn)代臨床護(hù)理學(xué)雜志,2009,4:568-570.

2010-06-01)

(本文編輯：屠振興)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.04.022

200433 上海，第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院消化內(nèi)科(李建萍、胡妞妞、陳莉)、護(hù)理部(張玲娟)