杜祥穎,李坤成

鈣化性心臟瓣膜病(calcified valvular heart disease,CVHD),通常稱為老年性鈣化性心臟瓣膜病或老年退行性心臟瓣膜病,是老年人特有的退行性的心臟瓣膜病,應(yīng)與風(fēng)濕性瓣膜病伴發(fā)鈣化相區(qū)分。該病的病理變化為瓣膜結(jié)締組織發(fā)生退行性變、纖維化、增厚及鈣化,從而引起瓣膜及其支撐結(jié)構(gòu)的功能異常。

1 鈣化性心臟瓣膜病的臨床特點

CVHD是老年人最常見的心臟瓣膜病,而且已經(jīng)成為老年人心力衰竭、心律失常、暈厥及猝死的主要原因之一[1]。國外報道顯示,該病在老年人尸檢檢出率為60%～80%,活體超聲心動圖的檢出率為38.8%～60.2%。在發(fā)達國家,退行性瓣膜病是最常見的瓣膜性心臟病。資料顯示,60歲以上老年人瓣膜鈣化的檢出率呈隨增齡而增高的趨勢,其中以主動脈鈣化最為多見,其次為二尖瓣環(huán)的鈣化,再其次為二尖瓣鈣化。主動脈瓣鈣化多見于男性,男女之比為4∶1,而二尖瓣環(huán)鈣化則多見于女性,男女比例為1∶4。在全部心血管病中,主動脈瓣疾病是第三位常見病,而退行性主動脈瓣疾病的發(fā)病率隨人類壽命的延長呈上升趨勢[2]。國內(nèi)的相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)較少,有報道顯示,老年鈣化性心臟瓣膜病的發(fā)病率約為3.6%,占60歲以上老年人的8.6%,在老年心臟瓣膜病中居首位,占65歲以上主動脈瓣狹窄患者的90%,52%的主動脈瓣反流是由主動脈瓣鈣化所致[3]。

CVHD易累及左心,主要表現(xiàn)為鈣化性主動脈瓣狹窄及關(guān)閉不全,二尖瓣環(huán)及二尖瓣葉鈣化,以及同時累及上述2個瓣膜的聯(lián)合瓣膜鈣化等。該病發(fā)病率較高,但患者的臨床癥狀不典型,而且常被并發(fā)的高血壓、冠心病,以及其他心臟病的癥狀所掩蓋,長期未被關(guān)注,直至近年才引起學(xué)術(shù)界的重視。

CVHD的病因尚不清楚,但是發(fā)現(xiàn)與血流動力學(xué)異常、高血壓、高齡、骨質(zhì)脫鈣、動脈粥樣硬化、高血脂、糖代謝異常、吸煙、體重超重、主動脈及瓣膜的先天性畸形、慢性腎功能不全等多種因素或多種疾病有關(guān)。

CVHD的臨床進展緩慢,瓣膜狹窄和(或)關(guān)閉不全的臨床癥狀多不嚴(yán)重,對血流動力學(xué)的影響也較小,因此患者通常長期甚至一直處于"亞臨床狀態(tài)"。少數(shù)患者病變嚴(yán)重,可出現(xiàn)瓣膜病的顯著癥狀,其平均病程為4～5年。CVHD的具體臨床癥狀取決于受累瓣膜及其血流動力學(xué)改變,也與年齡有關(guān)。例如,主動脈狹窄的中青年患者以心絞痛最為常見,而老年患者則主要表現(xiàn)為心力衰竭的癥狀。此外,由于本病可引起全身血流動力學(xué)異常,患者可出現(xiàn)腦供血不足的癥狀。若伴發(fā)其他相關(guān)疾病(如高血壓、冠心病、糖尿病等),后者會促進CVHD的病情進展,且通常掩蓋本病的癥狀而導(dǎo)致漏診和誤診。CVHD的體征也取決于受累瓣膜以及所致的血流動力學(xué)異常改變,除可聞及瓣膜雜音之外,二尖瓣環(huán)鈣化可損害傳導(dǎo)系統(tǒng)引起房室傳導(dǎo)阻滯,左心房壓力升高可引起心律失常,并發(fā)血栓的脫落可引起臟器栓塞[4]。

2 鈣化性瓣膜病的影像學(xué)表現(xiàn)

在多排螺旋CT(multi-detector spiral CT,MSCT)廣泛應(yīng)用于心臟,尤其冠狀動脈檢查之前,CVHD的影像學(xué)診斷基本依賴于超聲心動圖。目前,隨MSCT冠狀動脈成像的廣泛應(yīng)用,CT已經(jīng)成為診斷CVHD的重要手段,但廣大臨床醫(yī)生對此點的認(rèn)識亟待提高。

2.1 鈣化性心臟瓣膜病的超聲心動圖表現(xiàn) 超聲心動圖診斷CVHD的敏感性超過70%,特異性也較高。在超聲心動圖上,CVHD的異常表現(xiàn)包括瓣膜增厚或鈣化,瓣膜運動受限及關(guān)閉異常,此外,還可了解瓣膜周圍鈣化與左心室后壁、室間隔及瓣膜的關(guān)系。二尖瓣環(huán)發(fā)生鈣化時,可見房室交界處前方的反射強烈的強回聲團,與左心室后壁同向運動。主動脈瓣環(huán)鈣化則可見主動脈瓣環(huán)呈局限性斑塊狀反射增強(等于或強于主動脈根部的回聲)。主動脈瓣鈣化者則可見主動脈瓣增厚、回聲增強、瓣葉僵硬、活動受限,可伴有左心房增大及主動脈根部增寬、運動僵硬。其他瓣膜鈣化可見瓣膜明顯增厚,回聲增強或者出現(xiàn)強回聲斑點[4]。

采用聲學(xué)密度分析方法,可發(fā)現(xiàn)瓣膜鈣化校正圖像的平均強度顯著增高,瓣膜的平均強度與瓣膜厚度呈正相關(guān),從而可將其作為鑒別正常瓣膜與鈣化瓣膜、并反映瓣膜鈣化程度的定量指標(biāo)[5]。

研究顯示[6],鈣化的檢出與年齡呈正相關(guān),主動脈瓣鈣化的檢出與性別無明顯關(guān)系,但多數(shù)文獻報道主動脈瓣鈣化男性多于女性,而二尖瓣鈣化女性檢出率高于男性。在主動脈瓣鈣化中,無冠瓣的鈣化明顯多于左、右冠瓣;二尖瓣鈣化中,前瓣鈣化明顯少于后瓣。鈣化的累及部位包括瓣膜環(huán)部、根部、體部和尖部。在主動脈瓣鈣化中,以環(huán)部、根部為主,但近期也有發(fā)現(xiàn)尖部鈣化出現(xiàn)較多,這可能與檢測方法的改進有關(guān)。鈣化灶形態(tài)可為點狀、斑狀和片狀,主動脈瓣和二尖瓣均以斑狀鈣化檢出最多。鈣化性瓣膜病所致血流動力學(xué)改變,90%以上為少量反流,80%以上的狹窄為輕至中度,因此患者的臨床癥狀不明顯。

2.2 鈣化性心臟瓣膜病的CT表現(xiàn) 在常規(guī)胸部CT圖像上,老年人心臟(主要是左心)瓣膜區(qū)的鈣化是一種常見征象,通常并未引起足夠重視,由于時間分辨力較低,在CT平掃圖像上確定鈣化的具體部位并不容易。隨MSCT的廣泛應(yīng)用,冠狀動脈CT檢查數(shù)量大為增加,心臟瓣膜區(qū)鈣化更為多見,但其意義通常并未引起重視。有報道認(rèn)為,在胸部和心臟CT檢查中,約30%可見心臟瓣膜區(qū)鈣化[7]。國內(nèi)已有應(yīng)用雙源CT評價退行性主動脈瓣病變的瓣膜鈣化分布以及左心結(jié)構(gòu)改變的報道[8]。

CT鈣化積分掃描除可以評價冠狀動脈鈣化之外,還可用于評價瓣膜的鈣化。由于在舒張中期完成掃描,這對定量評價主動脈瓣鈣化也是最佳時相,從而可為評價瓣膜狀態(tài)和患者預(yù)后提供重要信息。

由于心臟CT檢查通常使用對比增強回顧性心電圖門控螺旋掃描技術(shù),使應(yīng)用CT掃描數(shù)據(jù)評價心臟瓣膜形態(tài)和功能成為可能。如果應(yīng)用前瞻性心電圖觸發(fā)方式掃描,盡管可以顯著降低X線的輻射劑量,但是僅能觀察心臟瓣膜的解剖改變,而無法觀察瓣膜運動。若應(yīng)用回顧性心電圖門控電流調(diào)制技術(shù),則可降低X線輻射劑量,但是顯示半月瓣狹窄和房室瓣反流病變的效果不佳。因此,當(dāng)擬診上述病變或患者心率較快時,必須保證心臟收縮期電流也維持在較高水平。由于在注射對比劑后追加鹽水會影響右心室的顯示,因此,應(yīng)選擇追加對比劑和鹽水的混合液,或者采用三相注射法,第一期快速注射對比劑,然后低速注射對比劑或應(yīng)用對比劑和鹽水混合液,最后再注射鹽水。

應(yīng)用專門軟件可定量評價冠狀動脈和瓣膜鈣化,以Agatston評分方法常用。應(yīng)用多期相電影方式結(jié)合多平面圖像重組可分析瓣葉運動,以發(fā)現(xiàn)瓣膜異常。瓣膜狹窄表現(xiàn)為瓣葉增厚、鈣化和開放受限;而瓣膜反流則表現(xiàn)為瓣葉脫垂,閉合不全。在開放最大時相測定瓣口面積可以定量評價狹窄程度,同樣在瓣口最小時相測定閉合不全面積可定量評價反流口的大小。此外,還可準(zhǔn)確評價左、右心室功能參數(shù),用于CVHD患者的預(yù)后評估[7]。

回顧性心電圖門控心臟CT掃描能獲得心動周期各時相的心臟容積數(shù)據(jù),適用于心臟各房室的多時相容積和徑線測量,因此,MSCT還可用于評價瓣膜病的心臟重構(gòu),例如:MSCT能清楚顯示半月瓣狹窄導(dǎo)致的心室均勻性肥厚和升主動脈或肺動脈近中段的狹窄后擴張,瓣膜反流導(dǎo)致的心室擴張和室壁不均勻肥厚,以及房室瓣狹窄或反流導(dǎo)致的同側(cè)心房擴張。

2.3 鈣化性心臟瓣膜病的磁共振表現(xiàn) 與CT類似,磁共振也可用于心臟瓣膜病(尤其風(fēng)濕性瓣膜病)的檢查,評價瓣膜形態(tài)、狹窄和關(guān)閉不全的程度,以及心腔的繼發(fā)改變,此外,磁共振還可用于心臟大血管的血流動力學(xué)異常評價。心臟磁共振檢查的常用脈沖序列包括自旋回波、梯度回波、穩(wěn)態(tài)自由進動和相位編碼血流成像等。應(yīng)用心電圖門控屏氣和自由呼吸脈沖序列,可以評價心臟瓣膜功能,尤其應(yīng)用呼吸導(dǎo)航技術(shù)可降低呼吸運動所致的偽影,但其采集時間有所延長。自旋回波圖像顯示血液呈黑色低信號,其組織對比度和空間分辨力均很高,但僅適用于瓣膜形態(tài)學(xué)的評價,目前已經(jīng)逐漸被梯度回波圖像所替代。后者顯示血液為亮白高信號、其時間分辨率高(可達20 ms),以電影方式連續(xù)畫面可顯示心臟瓣膜和心壁運動,利用快速血流所致信號丟失的特點,可發(fā)現(xiàn)心臟瓣膜的狹窄和關(guān)閉不全。臨床上根據(jù)反流低信號的面積可以半定量評價關(guān)閉不全的程度,但因瓣膜狹窄所致的前向低信號面積與成像參數(shù)有關(guān),不能準(zhǔn)確反映狹窄的程度。穩(wěn)態(tài)自由進動脈沖序列的信噪比和對比度更高,但應(yīng)該采用較大成像范圍。若應(yīng)用并行采集技術(shù)和自由穩(wěn)態(tài)進動脈沖序列,則可縮短掃描和患者屏氣時間。應(yīng)用速度編碼技術(shù)可測定心臟大血管的血流方向、速度,以及測定每搏輸出量和心血輸出量,從而用于狹窄程度的評價。此外,磁共振還可用于心腔容積測定,評價瓣膜病的血流動力學(xué)異常所致心腔容積改變[9]。盡管如此,磁共振成像多用于風(fēng)濕性瓣膜病的評價,專門針對鈣化性心臟瓣膜病的磁共振成像鮮有報道,這可能與鈣化性瓣膜病患者的癥狀輕微,而且多數(shù)情況下超聲心動圖都能做出準(zhǔn)確診斷,以及磁共振成像在心臟的臨床應(yīng)用尚未普及有關(guān)。磁共振成像顯示鈣化灶不敏感也是其缺點之一。

3 鈣化性心臟瓣膜病的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前對CVHD的影像學(xué)診斷尚無公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn),在超聲心動圖上,若主動脈瓣厚度增加至≥3.0 mm,其回聲增強,瓣葉僵硬,活動受限,主動脈瓣環(huán)出現(xiàn)局限性斑塊狀反射增強(≥主動脈根部回聲),則診為主動脈瓣鈣化;在左心房、室交界處,二尖瓣前葉斑塊狀反射回聲增強,M型超聲心動圖顯示二尖瓣后葉與左心室后壁之間出現(xiàn)回聲增強之亮帶,則診為二尖瓣鈣化。三尖瓣和肺動脈瓣明顯增厚、回聲增強則診為三尖瓣和肺動脈瓣鈣化。此外,還可顯示瓣膜病變所致血流動力學(xué)和心臟結(jié)構(gòu)的繼發(fā)改變[1]。

在CT和磁共振成像上,如果發(fā)現(xiàn)瓣膜增厚、鈣化和瓣膜狹窄或關(guān)閉不全的征象,除外其他病因所致,則可做出CVHD的診斷。

4 鈣化性心臟瓣膜病的影像診斷方法比較

有多種影像學(xué)檢查可用于CVHD的診斷,但其診斷效果的差別較大。

4.1 普通X線檢查 X線平片或透視檢查可顯示瓣膜區(qū)的鈣化灶,但定位診斷欠準(zhǔn)確。根據(jù)心臟各房、室的增大情況,可做出瓣膜狹窄或關(guān)閉不全的定性和半定量診斷。

4.2 超聲檢查 由于其操作簡便、無創(chuàng)傷、無射線輻射危害、可實時顯示心臟大血管結(jié)構(gòu)、血流和心臟功能,超聲心動圖是心臟瓣膜病的首選影像學(xué)檢查方法。超聲心動圖屬于操作者依賴技術(shù),圖像空間分辨力和軟組織對比度均不足,受鈣化灶后方聲影及瓣膜運動的影響,當(dāng)鈣化灶較大或彌散分布又合并瓣膜增厚時,出現(xiàn)混雜回聲干擾對鈣化灶的位置和大小進行精確分析,無法對鈣化進行定量評價,為其主要不足。

4.3 X線心導(dǎo)管檢查 心導(dǎo)管在相當(dāng)長的一段時間內(nèi)作為瓣膜病血流動力學(xué)評價的"金標(biāo)準(zhǔn)",但是由于其屬于有射線輻射危害的創(chuàng)傷性技術(shù),且近年來隨著MSCT和磁共振的廣泛應(yīng)用,X線心導(dǎo)管檢查在臨床的應(yīng)用已經(jīng)很少。

4.4 心臟磁共振檢查 心臟磁共振是目前最強有力的無創(chuàng)傷性檢查手段,尤其適用于超聲心動圖聲窗不佳、不能得出確定診斷意見,或者超聲心動圖與心導(dǎo)管檢查結(jié)果不一致、檢查結(jié)果與臨床表現(xiàn)不符合時。由于磁共振成像顯示鈣化不敏感,也無法對鈣化程度做出評價。

4.5 MSCT心臟檢查 MSCT對本病的診斷價值與磁共振類似,顯示鈣化灶敏感是其突出優(yōu)點,而且可準(zhǔn)確定量評價鈣化的嚴(yán)重程度。通常認(rèn)為,在超聲心動圖不能得出確切診斷結(jié)論而患者又有磁共振檢查禁忌證時,才得以應(yīng)用。但是老年人的冠狀動脈CT成像已經(jīng)成為臨床常規(guī)檢查方法,在顯示冠狀動脈的同時,即可獲得心臟瓣膜狀態(tài)及鈣化的信息,這就顯著提高了MSCT對瓣膜病評價的價值。但MSCT僅能顯示心臟大血管的解剖結(jié)構(gòu)而不能評價血流,需要應(yīng)用具有腎毒性的含碘對比劑,屬于有射線輻射危害的檢查方法為其主要缺點,其次,進行圖像后處理比較費時[7]。

綜上所述,CVHD是老年人較常見的心血管疾病,雖然多數(shù)患者癥狀輕微,但也應(yīng)引起足夠的重視。由于CVHD與冠狀動脈硬化性心臟病之間存在一定關(guān)聯(lián),隨著冠心病無創(chuàng)性檢查手段(尤其冠狀動脈CT和心臟超聲檢查)的廣泛應(yīng)用,可能發(fā)現(xiàn)更多的CVHD患者,并對其做出準(zhǔn)確評價,以實施及時治療而改變患者的預(yù)后。

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