1 病歷摘要

患者張某,男性,60歲,農(nóng)民。主因淋巴結(jié)腫大、腎衰竭9d,于2009年3月13日轉(zhuǎn)入中日友好醫(yī)院腎內(nèi)科。

患者于2004年10月因左頜下淋巴結(jié)腫大,曾在當(dāng)?shù)貐^(qū)人民醫(yī)院行淋巴結(jié)活檢,病理結(jié)果不詳。2007年8月因外傷住院,住院期間曾檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能,未告知異常。9 d前,因右側(cè)頜下淋巴結(jié)腫大,再次在當(dāng)?shù)貐^(qū)人民醫(yī)院行穿刺活檢時(shí)發(fā)現(xiàn)腎衰竭,無(wú)發(fā)熱、皮疹、消瘦等,血肌酐為469.3 μ mol/L,血紅蛋白 121 g/L,B超示雙腎體積增大(左腎14.6 cm×6.0 cm×5.6 cm,右腎13.2 cm×5.8 cm×5.8 cm),診斷為急性腎衰竭,轉(zhuǎn)入腎內(nèi)科。頜下淋巴結(jié)活檢病理結(jié)果為巨大淋巴結(jié)增生癥(血管型),可見上皮樣細(xì)胞結(jié)節(jié)。患者1年半前發(fā)現(xiàn)血壓升高,最高達(dá)150/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),服降壓藥治療后,血壓維持在 120～130/80～90 mmHg。

查體:體溫 36.4℃,血壓 130/85 mmHg,雙側(cè)頜下、右耳前、耳后以及雙側(cè)腹股溝均可觸及多個(gè)腫大的淋巴結(jié),約黃豆至蠶豆大小,邊界清楚,無(wú)壓痛。心率72/min,律齊,雙肺呼吸音清晰,未聞及干、濕啰音,肝脾未觸及腫大,腹水征陰性,雙下肢無(wú)水腫。

輔助檢查:血常規(guī)示白細(xì)胞7.8×109/L,血紅蛋白121 g/L,血小板 275×109/L。血沉 100 mm/h。尿常規(guī)示蛋白(-),尿糖2.8 mmol/L,紅細(xì)胞0～2/高倍視野,24 h尿蛋白定量0.84 g。尿α 1微球蛋白238.0 mg/L,尿滲透壓504 mOsm/kg·H2O。肝功能正常,血清總蛋白102 g/L,白蛋白41 g/L,血肌酐399.0 μ mol/L,尿素 16.05 mmol/L,尿酸 382 μ mol/L,血糖正常,電解質(zhì)正常,CO216.5 mmol/L,總膽固醇4.93 mmol/L,甘油三酯1.05 mmol/L,內(nèi)生肌酐清除率15.38 ml/min。隨后2周內(nèi)多次查血肌酐波動(dòng)在 352～420 μ mol/L,甲狀旁腺激素(i-PTH)234 ng/L,血紅蛋白最低降至102 g/L,Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性 。 鐵蛋白 374.4 μ g/L,血清鐵 10 μ mol/L,轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度 35.7%,葉酸 4.4 nmol/L,維生素 B12 541pmol/L。血清蛋白電泳:ALB 37.1%,α 1球蛋白2.7%,α 2 球蛋白7.3%,β 球蛋白 6.8%,γ球蛋白46.1%。類風(fēng)濕因子188 kU/L(正常＜20 kU/L),C反應(yīng)蛋白0.417 mg/dl,免疫球蛋白IgG 5010 mg/dl(正常694～1620 mg/dl),IgA 88.3 mg/dl,IgM 61.1 mg/dl,補(bǔ)體C3 36.4 mg/dl(正常 70～128 mg/dl),C4 4.97 mg/dl,血清ANA 1:640,核顆粒型/均質(zhì)型,抗 Ds-DNA抗體31 kU/L(正常＜25 kU/L),ENA陰性,ANCA陰性。外周血涂片:分葉核細(xì)胞79%,嗜酸細(xì)胞10%,淋巴細(xì)胞8%,單核細(xì)胞3%,成熟紅細(xì)胞部分胞體偏大。嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)500×106/L(正常50～300)。血κ輕鏈 2710 mg/dl(正常 629～1350),λ輕鏈2550 mg/dl(正常313～723),尿κ輕鏈26.3 mg/dl(正常＜1.85 mg/dl),輕鏈λ 30.9 mg/dl(正常＜5.0 mg/dl),血清蛋白電泳未見M 蛋白,免疫固定電泳中未檢出M蛋白,尿本周蛋白陰性。乙型肝炎病毒血清五項(xiàng)陰性,丙型肝炎病毒抗體陰性,艾滋病毒抗體陰性,梅毒血清特異性抗體陰性。胸部CT:雙下肺炎性病變,縱隔內(nèi)可見淋巴結(jié)影。腹部B超:雙腎增大,右腎14.6 cm×5.4 cm×6.1 cm,左腎14.7 cm×5.9 cm×5.9 cm。頭顱和骨盆X線檢查未見異常。骨髓穿刺結(jié)果未見異常。

2 臨床病例討論

徐志宏主治醫(yī)師(腎內(nèi)科):患者于2007年8月曾檢查腎功能正常,此次入院前9d發(fā)現(xiàn)腎衰竭,血肌酐為469.3 μ mol/L,當(dāng)時(shí)無(wú)貧血 ,血紅蛋白121 g/L,雙腎增大,因此。診斷急性腎衰竭成立。根據(jù)臨床表現(xiàn)和B超檢查,腎前性和腎后性因素導(dǎo)致的急性腎衰竭除外,考慮為腎實(shí)質(zhì)疾病。尿中紅細(xì)胞比較少,24 h尿蛋白量0.84 g,也不多,尿α 1微球蛋白顯著增多,病因考慮急性腎小管間質(zhì)損害。

楊彥芳主任醫(yī)師(腎內(nèi)科):患者診斷急性腎衰竭成立,病因考慮繼發(fā)自身免疫疾病或血液系統(tǒng)疾病的可能性較大?；颊哂心I臟損害、低補(bǔ)體,以及ANA和抗Ds-DNA抗體陽(yáng)性,系統(tǒng)性紅斑狼瘡已達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn),因此,不除外狼瘡性腎損害,但患者尿中紅細(xì)胞少、尿蛋白也不多,與系統(tǒng)性紅斑狼瘡?fù)ǔ?dǎo)致的急性腎衰竭不符。多發(fā)性骨髓瘤不除外,但患者無(wú)高鈣、高尿酸血癥,無(wú)骨痛,頭顱和骨盆X線檢查未見異常,免疫固定電泳中未檢出M蛋白,尿本周蛋白陰性,均不支持多發(fā)性骨髓瘤診斷?；颊哐迕庖咔虻鞍咨?有低補(bǔ)體,冷球蛋白血癥也不除外,但患者尿蛋白少,丙型肝炎病毒檢查陰性,不支持該診斷。

李文歌主任醫(yī)師(腎內(nèi)科):患者入院后出現(xiàn)了輕度貧血,血紅蛋白降至102 g/L,Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性,加之有腎臟損害、低補(bǔ)體,以及ANA和抗Ds-DNA抗體陽(yáng)性,如果按照我國(guó)上海系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn),該患者已達(dá)到了系統(tǒng)性紅斑狼瘡的臨床診斷。系統(tǒng)性紅斑狼瘡導(dǎo)致的急性腎衰竭主要是狼瘡性腎炎Ⅳ型,通常血尿和蛋白尿表現(xiàn)突出,但該患者尿中紅細(xì)胞少,尿蛋白量也不多,符合急性腎小管間質(zhì)損害導(dǎo)致急性腎衰竭的表現(xiàn),系統(tǒng)性紅斑狼瘡單純導(dǎo)致急性腎小管間質(zhì)損害雖有臨床報(bào)告,但非常罕見,該患者急性腎衰竭是否為系統(tǒng)性紅斑狼瘡所致現(xiàn)在還不能完全肯定?；颊哂卸嗵庴w表淋巴結(jié)腫大,CT檢查縱隔也可見腫大淋巴結(jié),血清球蛋白和免疫球蛋白IgG水平明顯升高、類風(fēng)濕因子陽(yáng)性,血清蛋白電泳γ球蛋白顯著升高,患者早在2004年即發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大,院外淋巴結(jié)活檢為巨大淋巴結(jié)增生癥。因此,急性腎衰竭病因不排除淋巴組織增生性疾病所致,確診有賴于再次行體表淋巴結(jié)活檢和腎活檢。

3 病理診斷

笪冀平主任醫(yī)師(病理科):閱讀2009年3月順義區(qū)人民醫(yī)院頜下淋巴結(jié)活檢組織病理:淋巴組織增生,可見漿細(xì)胞和嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)。本次住院頸部淋巴結(jié)活檢:淋巴結(jié)副皮質(zhì)區(qū)擴(kuò)大,CD138染色顯示大量彌漫成熟漿細(xì)胞浸潤(rùn),濾泡中心可見擴(kuò)大或萎縮,局灶濾泡中心血管插入,免疫組化 CD20(+),CD79α(+),CD3(+),CD8(+),CD34(血管 +),CD138(漿細(xì)胞+),CD5(+),bcl-2(-),mum-1(+)。頜下腺:腺泡內(nèi)見大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn),腺泡萎縮。CD4+,CD8+,CK(-)。結(jié)合臨床表現(xiàn),診斷為Castleman病(圖1,2)。

鄒古明主治醫(yī)師(腎內(nèi)科):腎臟病理免疫熒光IgA(-),IgM(-),IgG(-),補(bǔ)體 C3(-)和 C1q(-),FRA(-)。腎組織免疫組化:腎間質(zhì)內(nèi)可見較多漿細(xì)胞浸潤(rùn),CD138+。電鏡:腎小球臟層上皮細(xì)胞足突無(wú)明顯異常,系膜細(xì)胞和基質(zhì)輕度增生,未見電子致密物沉積,基底膜無(wú)明顯病變,腎間質(zhì)水腫,可見大量單核、淋巴細(xì)胞以及少量漿細(xì)胞和膠原纖維。

鄒萬(wàn)忠教授(病理科):光鏡:腎穿組織可見3個(gè)腎小球,其中1個(gè)為球性硬化,2個(gè)腎小球系膜細(xì)胞和基質(zhì)輕度彌漫增生。另外,可見腎小管上皮細(xì)胞空泡及顆粒樣變性,彌漫性萎縮,并可見蛋白管型,腎間質(zhì)纖維化,伴彌漫漿細(xì)胞、淋巴、單核細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn),小動(dòng)脈管壁增厚。結(jié)合院內(nèi)外淋巴結(jié)活檢結(jié)果,以及腎組織免疫熒光檢查、組化檢查和電鏡檢查結(jié)果,診斷為Castleman病所致亞急性腎小管間質(zhì)腎損害(圖3,4)。

4 治療及預(yù)后

患者轉(zhuǎn)入血液科,骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)和病理檢查符合Castleman診斷,給予了5個(gè)療程 R-CHOP(美羅華、環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿、吡柔比星和潑尼松)方案化療治療,累計(jì)約3個(gè)月,體表腫大淋巴結(jié)逐漸消失,尿常規(guī)蛋白陰性,化療3.5個(gè)月時(shí)血肌酐降至172 μ mol/L,血清IgG水平恢復(fù)正常。B超檢查雙腎大小恢復(fù)正常。

5 討論與小結(jié)

Castleman病是一種淋巴組織增生性疾病,由Castleman等學(xué)者于1956年首次報(bào)道,病因和發(fā)病機(jī)制仍不完全清楚,該病可累及多部位的淋巴結(jié),其中以縱隔、頸部、腋窩和腹股溝等處多見。分為局限性和多中心性兩大類。病理分為透明血管型、漿細(xì)胞型和中間型三個(gè)類型,其中漿細(xì)胞型和中間型多為系統(tǒng)性病變,占10%～20%。局限性(多為透明血管型)一般為無(wú)癥狀的淋巴結(jié)腫大,多中心性(漿細(xì)胞型和中間型)可表現(xiàn)為發(fā)熱、貧血、肝脾腫大、免疫球蛋白和γ球蛋白升高等。Castleman病可導(dǎo)致腎臟損害,以多中心性漿細(xì)胞型常見,該病導(dǎo)致腎臟損害的類型多種多樣,以腎小球疾病多見,包括腎小球微小病變、系膜增生性腎炎、膜性腎病、膜增殖性腎炎,以及新月體性腎炎、ANCA相關(guān)性腎炎等,以腎小管間質(zhì)損害為主的腎臟損害較少見,本例Castleman患者表現(xiàn)為少見的亞急性腎小管間質(zhì)損害,由于診斷和治療及時(shí),治療后腎臟大小及功能基本恢復(fù)正常。

按照我國(guó)上海系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn),本例患者雖已經(jīng)達(dá)到系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷,但主要表現(xiàn)為淋巴組織增生,抗Ds-DNA抗體的滴度水平也比較低,腎臟病理免疫熒光檢查陰性,電鏡也未見電子致密物沉積,均不支持系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷,因此,本病例的原發(fā)病不應(yīng)診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡。