張日欣 王立明 高振明 梁銳

胰管離斷綜合征

張日欣 王立明 高振明 梁銳

胰管離斷綜合征(disconnected pancreatic duct syndrome, DPDS)最早在1992年美國亞特蘭大《急性胰腺炎臨床指南》中提出[1]，是指任何原因所導致胰腺的主胰管(可位于胰腺的任何部位)與消化道的連接中斷(主胰管斷裂或是被阻斷)，從而使斷端遠側(cè)部分仍具有分泌功能的胰腺組織分泌的胰液不能正常排入消化道，而在胰管斷端周圍積聚形成假性囊腫從而引起的包括腹痛、胰腺假性囊腫、腹主動脈瘤、糖尿病、左側(cè)腹門脈高壓癥等一系列臨床綜合征。由于該綜合征是由胰管斷端遠側(cè)部分胰腺(多為胰體尾部)導致的，Lawrence等[2]又將其命名為DPTS(disconnected pancreatic tail syndrome)。

一、 DPDS的病理生理

各種可以造成胰腺損傷或壞死的原因均可以引起DPDS，重癥急性胰腺炎(尤其是膽源性的)是最常見的致病原因[1-3]。此外，慢性胰腺炎、胰腺手術(shù)導致胰管斷裂及腹部外傷導致胰管斷裂等亦是導致它的常見原因。

胰腺的血液供應特點為胰頭部主要由相互吻合的胰十二指腸上、下動脈供應，胰腺體尾部主要來自脾動脈或少數(shù)直接來自腹腔動脈的胰背動脈及其分支胰橫動脈，以及由脾動脈的分支胰大動脈、胰尾動脈所供應，而胰頸部僅由胰橫動脈供應，因此胰頸部是胰腺缺血性損傷的好發(fā)部位[4-5]，導致了胰頸部DPDS發(fā)生率最高。這也為眾多的研究所證實，Tann等[6]對26例確診為DPDS的患者分析發(fā)現(xiàn)，發(fā)生于胰頸部15例(58%)，胰體中間部5例(19%)，胰體尾部6例(23%)；Pelaez-Luna等[3]通過對31例確診為DPDS的患者進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，發(fā)生于胰頸部18例(58%)，胰頭部2例(6%)，胰體部8例(26%)，胰體尾部3例(10%)。

二、DPDS的臨床診斷

對于懷疑有DPDS的患者，目前主要通過增強CT和ERCP檢查來確診。1992年美國亞特蘭大急性胰腺炎臨床指南中提出DPDS的診斷應具備以下三條：(1)經(jīng)過嚴格的內(nèi)科保守治療無法治愈的胰瘺或是胰腺假性囊腫；(2)CT增強表現(xiàn)為在壞死胰腺組織(胰腺假性囊腫等)的遠端有均勻強化，具有生理功能的胰腺組織；(3)ERCP的導絲及照影劑不能到達遠端具有正常生理功能的胰腺組織的胰管。

由于MRCP在胰膽管檢查中的優(yōu)勢，近來一些學者認為，胰泌素增強更有助于MRCP對DPDS的確診[7-8]，但目前有關(guān)臨床實際應用效果的報道研究較少。

盡管DPDS多發(fā)生于重癥急性胰腺炎的患者，但一般DPDS的確診都晚于胰腺炎的確診。Pelaez-Luna等[3]報道，急性胰腺炎與DPDS確診的中位間隔時間為56 d；Tann等[6]報道的時間更長，為9.3個月。

三、DPDS的臨床治療

DPDS傳統(tǒng)的治療方法是行外科手術(shù)治療，術(shù)式包括遠端胰腺十二指腸Roux-en-Y吻合內(nèi)引流術(shù)或者遠端胰腺切除術(shù)等[8]。它的治療目的是重建遠端胰管和消化道間的通暢引流，從而降低遠端胰管內(nèi)的壓力或者將遠端胰腺切除[6]。但許多研究表明，外科手術(shù)治療DPDS的致死率和致胰腺功能不全等的發(fā)生率均較高[2、3、7]。

近年來隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進步及相關(guān)醫(yī)療器械的發(fā)展，內(nèi)鏡治療逐漸應用到DPDS的治療中。目前主要的方法有內(nèi)鏡下囊腫經(jīng)十二指腸乳頭引流術(shù)、內(nèi)鏡下囊腫胃引流術(shù)和內(nèi)鏡下囊腫小腸引流術(shù)等[2-3]。通過大量樣本的分析表明，內(nèi)鏡治療DPDS的致死率明顯低于外科手術(shù)治療，而臨床癥狀的緩解率與術(shù)后DPDS的復發(fā)率均不高于外科手術(shù)治療組。

對于有慢性胰腺炎等導致的遠端主胰管因阻塞而明顯擴張的患者，近年來有學者針對單純性引流術(shù)難以解決腹痛等臨床癥狀，而提出應行內(nèi)鏡超聲引導下胰管胃吻合術(shù)(EUS-guided pancreaticogastrostomy，EPG)和內(nèi)鏡超聲引導下胰管十二指腸球部吻合術(shù)(EUS-guided pancreatobulbostomy，EPB)[9-11]。但這兩種操作對儀器及術(shù)者操作技能的要求均較高，目前在臨床上尚未廣泛開展，相關(guān)的研究報道也較少，且有較高支架移位、堵塞等并發(fā)癥的發(fā)生，因此具體療效尚需進一步的總結(jié)研究。

DPDS患者多會發(fā)生因胰腺功能不全而導致的糖尿病，Pelaez-Luna等[3]報道其發(fā)生率為16%；Lawrence等[2]報道其發(fā)生率為53%。Pelaez-Luna等[3]提出在患者遠側(cè)胰腺發(fā)生萎縮或?qū)⑵淝谐矮@取胰島細胞并行自體胰島細胞移植進行治療的觀點，但目前尚未見有相關(guān)文獻報道。

此外，在治療過程中，應常規(guī)行CT增強檢查以明確胰腺的壞死情況，這對于臨床的診療有非常重要的意義。但長久以來由于擔心照影劑會使胰腺炎患者的腎臟功能受損或加重損害而一直避免使用[12]，近年來Uhl等[13]的研究表明，此時應用照影劑是安全的，不會損害或加重損害患者的腎功能。

[1] Bradley EL 3rd.A clinically based classification system for acute pancreatitis.Summary of the International Symposium on Acute Pancreatitis,Atlanta,Ga,September 11 through 13,1992.Arch Surg,1993,128:586-590.

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[10] Tessier G,Bories E,Arvanitakis M,et al.EUS-guided pancreatogastrostomy and pancreatobulbostomy for the treatment of pain in patients with pancreatic ductal dilatation inaccessible for transpapillary endoscopic therapy.Gastrointest Endosc,2007,65:233-241.

[11] Kahaleh M,Hernandez AJ,Tokar J,et al.EUS-guided pancreaticogastrostomy:analysis of its efficacy to drain inaccessible pancreatic ducts.Gastrointest Endosc,2007,65:224-230.

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[13] Uhl W,Roggo A,Kirschstein T,et al.Influence of contrastenhanced computed tomography on course and outcome in patients with acute pancreatitis.Pancreas,2002,24:191-197.

2009-11-02)

(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.05.028

116027 遼寧大連市，大連醫(yī)科大學附屬二院普外三科

王立明，Email:wangbcc259@yahoo.com.cn