張斌斌,靳二虎

(1.首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院放射科，北京 100010；2.首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院放射科，北京 100050)

自身免疫性胰腺炎胰管病變的MRCP特征

張斌斌1,靳二虎2*

(1.首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院放射科，北京 100010；2.首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院放射科，北京 100050)

目的 探討自身免疫性胰腺炎(AIP)胰管病變的MRCP特征。方法 回顧性分析15例AIP患者的臨床及MRCP影像資料，對其胰管病變進行定性及定量分析。結(jié)果 MRCP上15例AIP患者的胰管均見狹窄(15/15，100%)，表現(xiàn)為局部胰管不可見。9例(9/15，60.00%)同時累及腹胰管和背胰管，僅腹胰管或背胰管受累各3例(3/15，20.00%)。11例(11/15，73.33%)胰管呈單發(fā)節(jié)段性狹窄，狹窄長度2.07～4.69 cm(中位數(shù)3.24 cm)，上游胰管管徑0.14～0.31 cm(中位數(shù)0.19 cm)；4例(4/15，26.67%)胰管呈多發(fā)節(jié)段性狹窄，狹窄長度0.19～3.45 cm(中位數(shù)0.82 cm)，狹窄段間及上游胰管管徑0.14～0.70 cm(中位數(shù)0.21 cm)。軸位T1WI、T2WI上，13例(13/15，86.67%)胰腺彌漫性腫大，病變胰腺T1WI呈等、低信號，T2WI稍高信號為主混雜信號；2例(2/15，13.33%)胰腺局限性腫大/腫塊，其胰管狹窄部位與胰腺實質(zhì)病變范圍一致。1例(1/15，6.67%)胰尾周圍見假性囊腫。結(jié)論 AIP胰管病變的MRCP表現(xiàn)可分為單節(jié)段狹窄型和多節(jié)段狹窄型，大多數(shù)的非狹窄段胰管不擴張，但胰管擴張不能排除AIP。

自身免疫性胰腺炎；胰管；磁共振胰膽管造影術(shù)

自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis， AIP)是由自身免疫異常引發(fā)的胰腺慢性炎癥，其影像異常主要包括兩部分，即胰腺實質(zhì)異常及胰管病變[1]。眾所周知，胰管影像學特征在慢性胰腺炎和胰腺癌的鑒別診斷中具有重要作用。AIP患者的胰管改變有無特征是消化內(nèi)科和放射科醫(yī)師迫切需要了解的。檢索國內(nèi)外文獻發(fā)現(xiàn)，目前描述AIP胰腺實質(zhì)異常的文章較多[2-4]，而對其胰管病變影像表現(xiàn)的研究很少[5]。本研究回顧性分析一組AIP患者的臨床和影像資料，探討AIP胰管病變的MRCP表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2008年1月—2014年12月在首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院診斷為AIP的21例患者，臨床表現(xiàn)包括黃疸(n=12)、腹痛(n=7)、新發(fā)或加重的糖尿病(n=6)、體質(zhì)量下降(n=5)、腹脹(n=4)、腹瀉(n=1)，1例因術(shù)前診斷為胰腺癌而行手術(shù)切除。納入標準：(1)符合2008年韓國與日本提出的AIP亞洲診斷標準[6]，本組主要為以下3個方面：①影像學異常，胰腺實質(zhì)彌漫/局限性腫大(塊)，以及胰管彌漫/局灶性狹窄；②血清學檢測：IgG或IgG4水平升高；③切除胰腺病理提示淋巴漿細胞性硬化性胰腺炎；AIP診斷符合①+②或③。(2)于首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院行MR檢查，MRI和MRCP資料完整。排除標準：①在MRCP檢查前，已經(jīng)使用類固醇治療或膽總管支架置入術(shù)后的患者；②MRCP圖像模糊，不能精確測量數(shù)據(jù)。最終，本研究共納入AIP患者15例，男性13例，女性2例，年齡43～82歲，平均(58.6±12.1)歲。

1.2儀器與方法 采用GE Signa Excite HD 3.0T MR掃描設(shè)備，8通道相控陣體部表面線圈。MRCP掃描應用屏氣二維采集技術(shù)，單次激發(fā)快速自旋回波(single shot fast spin echo， SSFSE)重T2加權(quán)成像序列。掃描參數(shù)：TR 10 000 ms，TE 600 ms/Ef，層厚50 mm，矩陣352×320，F(xiàn)OV 350 mm×350 mm。MRCP以體軸為中心，間隔5°重建并最終形成12幅影像。

在MRCP掃描前行脂肪抑制快速擾相梯度回波(fast spoiled gradient recalled echo, FSPGR)T1WI及脂肪抑制快速自旋回波(fast spin echo FSE)T2WI掃描，掃描范圍自肝頂至雙腎下極水平。掃描參數(shù)：T1WI，TR 200 ms，TE 2.7 ms；T2WI，TR 6 000 ms，TE 106.5 ms；層厚7 mm，層間距1.5 mm，矩陣288×224，F(xiàn)OV 380 mm×285 mm。

1.3影像分析 由2名高年資放射科醫(yī)師采用盲法對本組病例的影像資料進行獨立測量及分析，有分歧時通過討論達成一致意見。

1.3.1MRCP 定性分析：①胰管是否狹窄(狹窄定義為上游胰管顯示，下游胰管管徑較小或不可見)及狹窄表現(xiàn)；②胰管狹窄數(shù)目(單發(fā)、多發(fā))及狹窄部位(本研究按照胰管胚胎發(fā)育形成過程，將胰管解剖分為腹胰管、背胰管兩部分)；③狹窄段間胰管及上游胰管是否擴張(>3 mm)；④分支胰管顯示情況；⑤是否出現(xiàn)胰腺假性囊腫；⑥膽管是否狹窄(狹窄定義為局部膽管管腔變細或不可見，其上游膽管相對擴張)及狹窄表現(xiàn)；⑦膽管狹窄部位。定量分析：①胰管狹窄數(shù)目；②胰管狹窄長度；③上游及狹窄段間胰管直徑。

1.3.2軸位T1WI、T2WI圖像 ①胰腺腫大類型(彌漫性、局限性)及腫大部位(胰頭、胰體、胰尾)；②受累胰腺T1WI、T2WI信號改變(與同層面肝實質(zhì)相比)；③是否存在胰周低信號環(huán)；④是否出現(xiàn)胰腺假性囊腫。

2 結(jié)果

2.1MRCP表現(xiàn) 15例患者(15/15，100%)均見胰管狹窄，表現(xiàn)為節(jié)段性管腔不可見。其中11例(11/15，73.33%)胰管單發(fā)節(jié)段性狹窄，4例(4/15，26.67%)胰管多發(fā)節(jié)段性狹窄。9例(9/15，60.00%)腹胰管和背胰管同時受累，3例(3/15，20.00%)僅累及腹胰管，3例(3/15，20.00%)僅累及背胰管。1例單發(fā)胰管狹窄位于背胰管末端，無上游胰管擴張情況，其余14例患者中，12例(12/14，85.71%)狹窄段間胰管及上游胰管無擴張(圖1)，1例(1/14，7.14%)狹窄段間胰管擴張(圖2)，1例(1/14，7.14%)狹窄段上游的胰管擴張(圖3)。15例(15/15，100%)分支胰管均未顯示。1例(1/15，6.67%)背胰管末端見假性囊腫形成。13例(13/15，86.67%)膽管狹窄，其中12例(12/13，92.31%)表現(xiàn)為胰腺段膽管變細、局部不可見，其近側(cè)肝內(nèi)、外膽管明顯擴張；1例(1/13，7.69%)表現(xiàn)為肝門區(qū)膽管及肝外膽管變細、局部不可見，近側(cè)肝內(nèi)膽管擴張。2例(2/15，13.33%)未見膽管狹窄及擴張表現(xiàn)。

圖1 患者男，57歲 A.冠狀面MRCP顯示胰管多發(fā)節(jié)段性狹窄，病變呈跳躍分布，腹胰管和背胰管均受累(箭頭)，狹窄段間及上游胰管無擴張，背胰管末端見少許液體高信號(箭)；胰腺段膽管狹窄，近側(cè)肝內(nèi)外膽管明顯擴張； B.軸面脂肪抑制T2WI顯示胰腺彌漫性腫大，呈不均勻稍高信號(箭)，胰尾周圍見一個小假性囊腫(箭頭) 圖2 患者男，54歲 A.MRCP顯示胰管多發(fā)跳躍性狹窄(箭)，狹窄段之間的胰管擴張，似串珠狀改變，胰腺段膽管狹窄，近側(cè)肝內(nèi)外膽管擴張； B.軸位脂肪抑制T2WI顯示胰腺彌漫性腫大，胰管節(jié)段性狹窄及擴張交替(箭) 圖3 患者男，61歲 A.MRCP顯示腹胰管單發(fā)狹窄(箭頭)，上游的背胰管輕度擴張(箭)；膽總管下段狹窄，其近側(cè)膽管擴張； B.軸位脂肪抑制T2WI顯示胰頭局限性腫大，病變胰腺呈稍高信號(箭)

測量11例單發(fā)節(jié)段性胰管狹窄，其中1例由于狹窄部位在背胰管末端而無法測量，其余10例胰管狹窄長度2.07～4.69 cm，中位數(shù)3.24 cm；上游胰管管徑0.14～0.31 cm，中位數(shù)0.19 cm。4例多發(fā)節(jié)段性胰管狹窄的狹窄段數(shù)目分別為8段、2段、3段及4段，單個狹窄段的長度0.19～3.45 cm，中位數(shù)0.82 cm；1例狹窄段間3處胰管擴張，管徑分別為0.70、0.33、0.55 cm，其余3例狹窄段間及上游胰管無擴張，管徑0.14～0.25 cm，中位數(shù)0.21 cm。

2.2T1WI、T2WI表現(xiàn) 13例患者(13/15，86.67%)胰腺彌漫性腫大，1例(1/15，6.67%)胰頭局限性腫大，1例(1/15，6.67%)胰體見局限性腫塊。與同層面肝實質(zhì)相比，受累胰腺在軸面T1WI呈等信號7例、低信號7例、高信號1例，T2WI呈等信號4例、高信號10例、低信號1例。4例(4/15，26.67%)見胰周低信號環(huán)。1例(1/15，6.67%)胰尾周圍見小的假性囊腫。

3 討論

3.1臨床病理特征 AIP是一種少見的特殊類型的慢性胰腺炎，與自身免疫異常有關(guān)，占慢性胰腺炎的4.6%～6.0%。AIP以男性多見，研究[1]報道其平均發(fā)病年齡為55～78歲，本組患者平均年齡為(58.6±12.1)歲。臨床上AIP主要表現(xiàn)為無痛性梗阻性黃疸、腹痛、體質(zhì)量下降、新發(fā)或加重的糖尿病等，本病常與胰腺癌(pancreatic cancer， PC)混淆而行不必要的手術(shù)切除治療[7]。

AIP的病理表現(xiàn)主要包括大量淋巴漿細胞浸潤、席紋狀纖維化以及閉塞性靜脈炎，其纖維炎性病變累及胰管、胰腺小葉及靜脈，導致胰腺彌漫性或局限性腫大以及胰管狹窄[8]。AIP胰頭病變常伴胰腺段膽管受累，造成低位膽管狹窄，其原因是纖維炎性病變浸潤和/或胰腺實質(zhì)腫大壓迫[9]。

3.2胰管MRCP特征及鑒別診斷 主胰管在胚胎早期由腹胰管和背胰管融合而成，腹胰管位于胰頭后下部及鉤突，背胰管位于胰頭前上部、胰體及胰尾[10]。本研究按照胰管胚胎發(fā)育形成過程，將胰管分為腹胰管、背胰管兩部分；本組60%患者腹胰管和背胰管同時受累，僅腹胰管或背胰管受累各占20%。本組AIP胰管狹窄的MRCP有兩種表現(xiàn)形式：①單節(jié)段狹窄型，狹窄段較長；②多節(jié)段狹窄型，多發(fā)病變可廣泛累及整個胰管，但每個狹窄段的長度相對較短，狹窄呈跳躍性分布。大多數(shù)患者狹窄段間胰管及上游胰管無擴張，少數(shù)患者狹窄段上游的胰管輕度擴張。如果狹窄段間胰管顯著擴張，因胰管狹窄段與擴張段交替分布，胰管可呈串珠狀改變。

AIP常伴膽管受累，稱為IgG4相關(guān)硬化性膽管炎，表現(xiàn)為膽管壁均勻增厚伴延遲強化，管腔狹窄[9]。本組86.67%患者MRCP可見膽管狹窄，多表現(xiàn)為胰腺段膽管變細、局部不可見，近側(cè)的肝內(nèi)、外膽管明顯擴張。

內(nèi)鏡超聲下，胰管不規(guī)則狹窄伴管壁增厚對診斷AIP有較高價值[11]，由于MRCP空間分辨率不足以顯示胰管增厚，軸位T1WI、T2WI上亦不能精確測量未強化的膽管壁增厚，因此本研究并未對二者的管壁厚度進行測量。

AIP胰管的MRCP特征可與PC鑒別：①在胰管狹窄數(shù)目方面，多發(fā)狹窄可作為二者的鑒別點之一。Park等[12]對一組AIP與PC患者的MRCP對比研究發(fā)現(xiàn)，71.1%的AIP患者胰管多發(fā)狹窄，而PC組胰管均為單發(fā)狹窄。不僅是彌漫性AIP，局限性AIP亦可表現(xiàn)為胰管多發(fā)狹窄[5]。②在胰管狹窄長度方面，研究[12]報道MRCP并不能鑒別AIP與PC的胰管不規(guī)則狹窄。③在上游胰管擴張方面，AIP狹窄段上游胰管多表現(xiàn)為無擴張或輕度擴張。有研究[4]顯示，上游胰管管徑截斷值為5 mm時，鑒別局限性AIP與PC的敏感性為100%，特異性為73%。Sun等[13]對一組局限性AIP與PC對比研究發(fā)現(xiàn)，僅5%的局限性AIP上游胰管擴張≥5 mm，而PC組比例高達86%。

3.3胰腺實質(zhì)病變表現(xiàn) 本組86.67%的AIP患者表現(xiàn)為胰腺彌漫性腫大，病變胰腺T1WI呈等、低信號，T2WI混雜稍高信號為主，MRCP上胰管多表現(xiàn)為單發(fā)狹窄，但亦可為多發(fā)跳躍性病變；13.33%患者胰腺局限性腫大/腫塊，MRCP顯示胰管均為單發(fā)狹窄，狹窄部位與胰腺實質(zhì)病變范圍一致。本組26.67%患者見胰周低信號環(huán)，其病理改變?yōu)槔w維炎性病變浸潤胰腺周圍組織[14]，此征象有助于診斷AIP。

AIP合并胰腺假性囊腫罕見，可能與AIP少有嚴重的組織壞死以及胰液缺乏有關(guān)。假性囊腫的形成有以下3種原因：①急性胰腺炎胰液滲出及組織壞死后形成包裹，又稱包裹性壞死；②胰腺急性到慢性炎癥的轉(zhuǎn)變過程所致；③慢性胰腺炎胰管狹窄[15]。本例胰腺假性囊腫位于胰腺實質(zhì)外，鄰近胰尾，可能是②或者③原因所致，與胰腺的慢性炎癥有關(guān)。

總之，AIP胰管病變的MRCP可表現(xiàn)為以下兩型：①單節(jié)段狹窄型，其上游胰管多無擴張，少數(shù)輕度擴張；②多節(jié)段狹窄型，病變呈跳躍性分布，非狹窄段胰管多無擴張，少數(shù)輕度擴張。偶見狹窄段間胰管明顯擴張，形成串珠狀胰管改變。當AIP與PC的胰腺實質(zhì)病變表現(xiàn)鑒別困難時，MRCP上胰管的影像特征可為明確診斷提供重要信息。

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MRCP features of pancreatic duct lesions in autoimmune pancreatitis

ZHANGBinbin1,JINErhu2*

(1.DepartmentofRadiology,BeijingTraditionalChineseMedicineHospital,CapitalMedicalUniversity，Beijing100010，China; 2.DepartmentofRadiology,BeijingFriendshipHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100050，China)

Objective To investigate the MRCP features of pancreatic duct lesions in autoimmune pancreatitis (AIP). Methods Clinical and MRCP data of 15 patients with AIP were retrospectively analyzed, and the pancreatic duct lesions were qualitatively and quantitatively analyzed. Results The pancreatic duct stenosis was found in 15 patients (15/15，100%), which was not visible in local pancreatic duct. Both ventral pancreatic duct and dorsal pancreatic duct were involved in 9 cases (9/15, 60.00%), only ventral pancreatic duct or dorsal pancreatic duct were involved in 3 cases (3/15, 20.00%). 11 cases (11/15, 73.33%) showed single segmental stenosis of pancreatic duct, the stenotic length was 2.07—4.69 cm (median 3.24 cm), its upstream pancreatic duct diameter was 0.14—0.31 cm (median 0.19 cm); 4 cases (4/15, 26.67%) showed multiple segmental stenosis, the stenotic length was 0.19—3.45 cm (median 0.82 cm), its upstream pancreatic duct diameter was 0.14—0.70 cm (median 0.21 cm). In axial T1WI and T2WI, pancreatic parenchyma showed diffuse enlargement in 13 cases (13/15, 86.67%), appeared as hypo-intense on T1WI, mixed hyper-intense on T2WI; focal enlargement (block) of the pancreas in 2 cases (2/15, 13.33%), pancreatic parenchymal lesions and pancreatic duct stenosis were in the same range. Pseudocyst around the pancreatic tail was seen in 1 case (1/15, 6.67%). Conclusion MRCP features of pancreatic duct disorders in AIP can be divided into single segment stenosis type and multiple segment stenosis type, and non-stenotic segments are not dilated often, but dilatation of pancreatic duct can not rule out AIP.

Autoimmune pancreatitis; Pancreatic duct; Magnetic resonance cholangiopancreatography

張斌斌(1982—)，女，北京人，碩士，主治醫(yī)師。研究方向 ：腹部疾病MRI診斷。E-mail: 434797628@qq.com

靳二虎，首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院放射科，100050。E-mail: erhujin@263.net

2016-08-31

2016-12-25

腹部影像學

10.13929/j.1003-3289.201608151

R445.2; R657.51

A

1003-3289(2017)02-0232-05