王成 林先盛 黃強(qiáng) 劉臣海 滕安寶

·論著·

胰腺囊性腫瘤19例的診斷與外科治療

王成 林先盛 黃強(qiáng) 劉臣海 滕安寶

目的探討胰腺囊性腫瘤的診斷及外科治療方法。方法對我院普外科2000年1月至2009年8月診治的19例胰腺囊性腫瘤的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果胰腺囊性腫瘤無特征性臨床表現(xiàn)，B超和CT是其主要診斷手段，但均不能準(zhǔn)確區(qū)分其病理類型，與術(shù)后病理對照的定性診斷符合率分別為57.9%(11/19)和68.4%(13/19)。腫瘤位于胰頭頸部5例，胰體尾部14例，最大直徑3～15 cm。19例均行手術(shù)治療，切除腫瘤16例，總切除率為84.2%。術(shù)中誤診誤治4例(21.0%)。病理證實(shí)漿液性囊腺瘤6例，黏液性囊腺瘤6例，黏液性囊腺癌5例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腺瘤2例。獲得隨訪15例(78.9%)，3例囊腺癌患者中1例切除者已存活4年，無復(fù)發(fā)；2例未切除者分別于術(shù)后4個月和7個月病死。12例囊腺瘤患者目前均存活，腫瘤無復(fù)發(fā)。失訪4例，囊腺癌和囊腺瘤各2例。結(jié)論加強(qiáng)對胰腺囊性腫瘤的認(rèn)識是減少誤診誤治的關(guān)鍵；胰腺囊性腫瘤手術(shù)切除后療效滿意，故一經(jīng)診斷即應(yīng)積極行外科手術(shù)切除。

胰腺； 腫瘤，囊性； 診斷； 外科治療

胰腺囊性腫瘤是臨床上較為少見的胰腺外分泌腫瘤，術(shù)前常難以確診，隨著影像學(xué)診斷技術(shù)的進(jìn)步和健康體檢的普及，加之臨床醫(yī)師對該病認(rèn)識的提高，術(shù)前診斷率也隨之增加。臨床上常見的幾種胰腺囊性腫瘤主要包括胰腺囊腺瘤(漿液性囊腺瘤和黏液性囊腺瘤)和囊腺癌以及胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤等。我院普外科自2000年1月至2009年8月共收治該類患者19例，現(xiàn)就其臨床特點(diǎn)、診斷及外科治療體會報(bào)告如下。

資料與方法

一、臨床資料

本組19例，男8例，女11例，年齡36～74歲，平均年齡59歲。主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹、腹部不適者12例，體檢或自己發(fā)現(xiàn)腹部腫塊者7例。其中2例伴有消瘦，4例伴有惡心、嘔吐癥狀。全組患者均無黃疸。

二、方法

19例患者均檢查血、尿淀粉酶活性；15例患者檢查血CA50和CA19-9含量。所有患者均行B超和CT檢查。全組均行手術(shù)治療。

結(jié) 果

一、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果

本組所有患者的血、尿淀粉酶都在正常范圍。5例(33.3%)CA50含量升高；8例(53.3%)CA19-9含量升高。

B超檢查考慮胰腺囊腺瘤8例，囊腺癌5例，胰腺囊腫1例，胰腺占位5例。與病理診斷一致者11例，定性診斷符合率為57.9%。CT檢查考慮胰腺囊腺瘤9例，囊腺癌5例，胰腺囊腫3例，胰腺占位2例。CT診斷與病理診斷一致者13例，定性診斷符合率為68.4%。

二、外科治療

切除腫瘤16例。其中胰腺腫塊切除2例，胰體尾(或+脾切除)切除9例，胰腺囊性腫瘤剝除2例(術(shù)中誤診為單純胰腺囊腫)，保留十二指腸的胰頭及腫塊切除1例，胰頭十二指腸切除2例，總切除率為84.2%。3例未切除病例為1例囊腺癌晚期而行腫塊活檢加腹腔神經(jīng)叢封閉；1例囊腺癌和1例囊腺瘤患者術(shù)中未行快速冷凍切片檢查，術(shù)者憑主觀判斷誤診為單純胰腺囊腫并行“囊腫”空腸內(nèi)引流術(shù)。術(shù)中總誤診誤治率為21.0%(4/19)。

三、病理診斷

組織病理學(xué)檢查確診為漿液性囊腺瘤6例，黏液性囊腺瘤6例(其中1例為交界性)，黏液性囊腺癌5例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腺瘤2例(其中1例為部分交界性)。囊性腫瘤最大直徑3～15 cm不等。腫瘤位于胰頭頸部5例，胰體尾部14例。

四、療效

本組無住院病死。出院后獲得隨訪15例(78.9%)。3例囊腺癌患者中1例切除者已存活4年，無復(fù)發(fā)；2例未切除者分別于術(shù)后4個月和7個月病死于腫瘤晚期。12例囊腺瘤患者目前均存活，腫瘤無復(fù)發(fā)。失訪4例，囊腺癌和囊腺瘤各2例。

討 論

胰腺囊性腫瘤臨床上較為少見，約占胰腺囊性疾病的10%～15%，占胰腺腫瘤的1%，囊腺瘤與囊腺癌之比約為1.5∶1[1]。本病以女性多見，臨床上無特征性表現(xiàn)。早期常無不適癥狀，隨著腫瘤的增大，壓迫鄰近器官或囊內(nèi)壓力增高，可能會出現(xiàn)上腹不適或隱痛，以及納差、惡心、嘔吐、消化不良等癥狀，胰頭區(qū)的腫塊可以壓迫膽管而致阻塞性黃疸。當(dāng)腫瘤增大到一定程度時，可在上腹部捫到圓形或橢圓形腫塊，無或輕度壓痛。文獻(xiàn)報(bào)道約1/3的胰腺囊性腫瘤無臨床癥狀[2]。本組女性患者占57.9%，腹痛、腹脹、腹部不適者占63.2%，體檢或自己發(fā)現(xiàn)腹部腫塊者占36.8%。

實(shí)驗(yàn)室檢查對本病診斷價(jià)值不大。本組CA50和CA19-9的陽性率均較低。診斷主要依靠影像學(xué)檢查。B超檢查為首選，可顯示來源于胰腺的有完整包膜的囊性腫瘤。有經(jīng)驗(yàn)者還可發(fā)現(xiàn)病灶呈單囊或多囊，并根據(jù)囊內(nèi)容物、囊壁及其間隔等形態(tài)特征來判斷腫瘤的類別。漿液性囊腺瘤常表現(xiàn)為多個小囊樣的混合性囊實(shí)性改變；而黏液性囊腺瘤則表現(xiàn)為單囊或多囊結(jié)構(gòu)的大囊性的囊實(shí)性改變，如果囊壁不規(guī)則，甚至有乳頭狀突起，則應(yīng)考慮惡變的可能。但B超易受腸道氣體的干擾，檢查結(jié)果常與檢查醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)。本組B超檢查的定性診斷符合率為57.9%。CT檢查可直觀顯示腫瘤的大小、形態(tài)及其與周圍臟器的關(guān)系，對于惡性腫瘤者，還可顯示腫塊與血管的關(guān)系以及有無肝臟或腹腔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，對判斷腫瘤能否切除有重要意義。囊壁厚薄不均，囊內(nèi)有乳頭狀突起或?qū)嵸|(zhì)性腫物，囊壁外有浸潤均提示囊腺癌的可能，而囊壁鈣化則是囊腺瘤發(fā)生惡變的標(biāo)志。本組CT檢查的定性診斷符合率為68.4%。另外，腫瘤的大小與是否惡性似乎也有一定的關(guān)系。本組5例囊腺癌患者的腫塊大小為8 cm×5 cm～15 cm×10 cm；2例交界性腫瘤的腫塊直徑均在10 cm×10 cm左右；12例良性腫塊的直徑均<6 cm。因此，當(dāng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腫塊直徑>6 cm時應(yīng)高度懷疑其惡性可能。其他影像學(xué)診斷方法如磁共振、內(nèi)鏡超聲等在文獻(xiàn)中均有報(bào)道，但尚未普及。

胰腺囊性腫瘤對放療和化療均不敏感，唯一有效的治療方法是手術(shù)切除。多數(shù)作者認(rèn)為，對有癥狀的漿液性囊腺瘤以及黏液性囊腺瘤和導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腺瘤，因有惡變傾向及臨床不能鑒別其良、惡性時需行手術(shù)治療[3-4]，而無癥狀的漿液性囊腺瘤可臨床觀察隨訪[5]。也有作者認(rèn)為所有的胰腺囊性腫瘤均須手術(shù)治療[6-7]。本組19例均行手術(shù)治療，腫瘤切除率為84.2%。2例因術(shù)中誤診而施行囊腫局部剝除術(shù)者已分別存活3、6年，未見腫瘤復(fù)發(fā)。我們認(rèn)為，對可以耐受手術(shù)的胰腺囊性腫瘤均應(yīng)積極行手術(shù)切除。理由如下：(1)胰腺囊性腫瘤在術(shù)前很難鑒別其良、惡性，甚至術(shù)中囊壁的冷凍切片報(bào)告也不一定可靠，因?yàn)橐认倌倚阅[瘤的內(nèi)襯上皮是不完整的，在同一囊內(nèi)可能有良惡性病變混合存在的現(xiàn)象[8]。近年來發(fā)現(xiàn)，漿液性囊腺瘤的惡變率為3%，有38%的病例原發(fā)腫瘤病理學(xué)檢查不能區(qū)分良、惡性，25%的惡性診斷是發(fā)生轉(zhuǎn)移后才被確定[6]，因此徹底將腫瘤切除才是唯一有效的治療方法。(2)隨著外科手術(shù)技巧的不斷提高及圍手術(shù)期處理的加強(qiáng)，胰腺囊性腫瘤的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥和病死率的發(fā)生率都大大降低。(3)胰腺囊性腫瘤手術(shù)切除以后可以取得較好的治療效果，即便是囊腺癌的術(shù)后5年生存率也可以高達(dá)63%～68%[9]。本組5例囊腺癌切除3例，1例切除者已存活4年，腫瘤無復(fù)發(fā)，但遺憾的是失訪2例。在術(shù)式選擇和手術(shù)過程中，我們認(rèn)為應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)：(1)明確為囊腺癌者，應(yīng)按腫瘤根治原則積極行根治性切除手術(shù)；位于胰頭和胰體尾的良性腫瘤或交界性腫瘤，可行胰十二指腸切除或胰體尾切除，有經(jīng)驗(yàn)者可視術(shù)中情況行保留十二指腸的胰頭和腫塊切除以及保留脾臟的胰體尾切除；位于胰頸、胰體的良性腫瘤可行腫瘤的局部切除或胰腺的節(jié)段切除以最大限度地保留胰腺功能；單純剝除手術(shù)僅適用于呈外生性生長的而瘤床較小的囊性腫瘤。(2)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腺瘤在手術(shù)切除時，應(yīng)做切緣的冷凍切片檢查，以避免腫瘤的殘留。(3)術(shù)中探查應(yīng)仔細(xì)，不應(yīng)輕易判定腫瘤已到晚期而放棄切除機(jī)會，必要時可行聯(lián)合臟器切除。(4)術(shù)者切不可主觀臆斷，將胰腺囊性腫瘤誤診為單純胰腺囊腫，更不應(yīng)該行胰腺囊性腫瘤和空腸的內(nèi)引流術(shù)。(5)對于需行胰頭十二指腸切除以及聯(lián)合臟器切除的病例，應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師擔(dān)當(dāng)主刀，以盡量確保手術(shù)的安全性。

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2009-10-15)

(本文編輯：呂芳萍)

Diagnosisandsurgicaltreatmentofpancreaticcystictumors:ananalysisof19patients

WANGCheng,LINXian-sheng,HUANGQiang,LIUCheng-hai,TENGAn-bao.

DepartmentofGenerysurgery,Anhuiprovincialhospital,Hefei230001,China

WANGCheng,Email:shengyiwangchen@yahoo.com.cn

ObjectiveTo investigate the diagnosis and surgical treatment of pancreatic cystic tumor.MethodsThe clinical data of 19 cases of pancreatic cystic tumor from January 2000 to August 2009 was retrospectively analyzed.ResultsPatients with pancreatic cystic tumor has no specific clinical feature. Ultrasound and CT were main image examinations, but they could not distinguish the pathologic types, and the diagnostic accuracy when compared with postoperative pathologic results was 57.9% (11/19) and 68.4% (13/19) respectively. The tumors were located in the pancreatic head and neck in 5 cases, body and tail in 14 cases, the maxim diameter was between 3～15 cm. All patients underwent surgical treatment; the rate of curative resection was 84.2% (16/19). The rate of intraoperative misdiagnosis was 21.0% (4/19). Pathologic examination results showed 6 cases of serous cystadenoma, 6 cases of mucinous cystadenoma, 5 cases of mucinous cystadenocarcinoma, and 2 cases of intraductal papillary mucinous adenoma. 15(78.9%) patients were followed up. Among the 3 patients with mucinous cystadenocarcinoma, one patient who

curative resection survived for 4 years with no evidence of recurrence; the other 2 patients died 4 months and 7 months later. 12 cases of cystadenoma were alive without recurrence. Four patients, including 2 patients of cystadenoma and 2 patients of cystadenocarcinoma were lost in follow-up.ConclusionsTo be aware of pancreatic cystic tumors is the key to reduce misdiagnosis and mistreatment. Surgical treatment is the treatment of choice with excellent prognosis.

Pancreas； Neoplasms, cystic; Diagnosis; Surgical treatment

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.05.005

230001 合肥，安徽省立醫(yī)院普外科

王成，Email:shengyiwangchen@yahoo.com.cn