張?jiān)剖?于魯璐 王學(xué)義

近年來(lái),有關(guān)酒依賴(lài)與雙相情感障礙共病現(xiàn)象的研究甚多,已成為當(dāng)前全球精神病學(xué)界關(guān)注的熱點(diǎn)之一。本文從酒依賴(lài)與雙相情感障礙共病的概念、流行病學(xué)、臨床特點(diǎn)及診斷的意義、治療等角度對(duì)這些研究加以綜述。

1 酒依賴(lài)與雙相情感障礙共病的概念

早在 1970年,美國(guó)耶魯大學(xué)流行病學(xué)教授 Feinstein首次提出“共病”(comorbidity)這一概念,用于解釋復(fù)雜的臨床現(xiàn)象,并將它定義為“正在研究中的原發(fā)病例在其治療中出現(xiàn)另外一種不同的疾病”[1]。 Winokur認(rèn)為“廣泛運(yùn)用于精神科的共病這個(gè)詞用來(lái)描述一種疾病的多種形式或兩種綜合征同時(shí)存在一個(gè)人身上是可能的”,將共病的概念擴(kuò)大到了共存的綜合征[2]。

共病在精神病學(xué)領(lǐng)域是一個(gè)尚存爭(zhēng)議的問(wèn)題,共病是指兩種或兩種以上不同精神疾病發(fā)生于同一個(gè)體,且每種精神疾病有各自不同的病因、臨床特點(diǎn)和發(fā)病過(guò)程[3]。就酒依賴(lài)與雙相情感障礙而言,真正的共病是指患者同時(shí)存在酒依賴(lài)和雙相情感障礙,且對(duì)兩種障礙的癥狀分別符合相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 流行病學(xué)資料

國(guó)外較早就有很多有關(guān)雙相障礙和嗜酒關(guān)系的資料報(bào)道,由于評(píng)定方式、評(píng)定工具、診斷標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)定時(shí)間的差異,二者共存和共病的比例報(bào)告不一,但均趨向于較高的發(fā)病率。在澳大利亞一項(xiàng)對(duì)酒精所致精神障礙的共病研究中,采用 DSM-Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì) 10641名成年人進(jìn)行調(diào)查,發(fā)現(xiàn)酒依賴(lài)和酒精濫用者過(guò)去 12個(gè)月內(nèi)患情感障礙的可能性為普通人群的4倍[4]。

雙相情感障礙患者發(fā)生物質(zhì)濫用或依賴(lài)的終生患病率為6%～ 69%,多數(shù)報(bào)道都在 30%以上[5-7]。雖然女性患者酒依賴(lài)的發(fā)生率低于男性(29% vs.49%),但她們的患病風(fēng)險(xiǎn)卻更高(OR值 7.35 vs 2.77)[8]。這可能與女性躁狂發(fā)作和快速循環(huán)發(fā)作的患病率高于男性有關(guān)。

酒依賴(lài)患者中患有雙相障礙的比例較高。美國(guó)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)[9],在酒精相關(guān)障礙的患者中,躁狂 /輕躁狂是最常見(jiàn)的情感癥狀,甚至足以符合共病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。也就是說(shuō),雙相障礙與酒精濫用是兩個(gè)獨(dú)立的疾病過(guò)程,而酒精濫用史會(huì)顯著影響雙相障礙患者情感癥狀的變化[10]。顯而易見(jiàn),如果在雙相情感障礙的發(fā)病早期及時(shí)干預(yù)物質(zhì)濫用或物質(zhì)使用,可能會(huì)顯著降低共病率的發(fā)生。

3 共病的相互關(guān)系及臨床特點(diǎn)

目前,精神病學(xué)領(lǐng)域?qū)埔蕾?lài)和雙相情感障礙二者之間的關(guān)系存在不少爭(zhēng)論,可歸納為兩種觀點(diǎn):①二元論,認(rèn)為是兩種不同性質(zhì)的疾病,共病現(xiàn)象則是兩者各為一獨(dú)立疾病而同時(shí)存在于一個(gè)患者的臨床相中;②一元論,認(rèn)為酒依賴(lài)和雙相情感障礙共病是一種不同于單純酒依賴(lài)和雙相情感障礙的獨(dú)立疾病實(shí)體。較公認(rèn)的看法是:酗酒以前即有雙相障礙發(fā)作史、情感障礙家族史、戒酒后發(fā)生抑郁癥狀或躁狂癥狀無(wú)明顯緩解、抑郁癥狀或躁狂癥狀嚴(yán)重,上述現(xiàn)象提示應(yīng)當(dāng)考慮雙相情感障礙和酒精所致精神障礙的共病;而酒精所致情緒障礙多在嚴(yán)重酒依賴(lài)后出現(xiàn),情緒低落或高漲與飲酒密切相關(guān),但抑郁或躁狂癥狀程度較抑郁癥和躁狂癥輕,無(wú)明顯自責(zé)自罪及焦慮不安,睡眠障礙表現(xiàn)為入睡困難,早醒和晝重夜輕變化少見(jiàn);另外,一般無(wú)情感障礙家族史,病程較短,隨著酒精中毒癥狀的好轉(zhuǎn),情緒癥狀也隨之好轉(zhuǎn)或消失。

4 共病診斷的臨床意義

越來(lái)越多的證據(jù)表明,無(wú)論是青少年還是成年人,雙相障礙合并物質(zhì)濫用問(wèn)題愈來(lái)愈多[11-13]。但是,Albanese等調(diào)查85例物質(zhì)濫用患者后發(fā)現(xiàn),有將近 40%的人未被確診共病雙相障礙,其中 80%的患者被誤診為單相抑郁[14]。因此,準(zhǔn)確評(píng)估物質(zhì)濫用和精神障礙的共病率,了解兩者共病的本質(zhì)和特征,對(duì)研發(fā)更有效的預(yù)防和干預(yù)共病措施具有以下臨床意義。

4.1 提高診斷的一致性 由于大多數(shù)精神疾病的病因和發(fā)病機(jī)制不明,無(wú)特異性的生物學(xué)診斷指標(biāo),分類(lèi)只是系列癥狀或綜合征的組合,使得不同醫(yī)師之間診斷的一致性較低。就酒依賴(lài)和雙相情感障礙的診斷而言,會(huì)受到許多主觀因素的干擾,很難確定是原發(fā)性的還是繼發(fā)性疾病。如果兩組癥狀分別符合各自的診斷標(biāo)準(zhǔn)(除外排除標(biāo)準(zhǔn)),同時(shí)做出兩個(gè)診斷時(shí),應(yīng)該以患者本次就診或目前最需要解決的精神問(wèn)題作為第一診斷,其次作為第二診斷,以提高共病診斷的一致性。

4.2 改變?cè)\斷和治療脫節(jié)的現(xiàn)狀,為整合治療提供依據(jù) 許多精神障礙患者僅下一個(gè)診斷不能解釋所有的精神病理現(xiàn)象,同時(shí)做出兩個(gè)或多個(gè)診斷,可為臨床醫(yī)生提供全面的整合治療。在臨床工作中我們經(jīng)常會(huì)遇到以下情況:當(dāng)一個(gè)酒依賴(lài)患者同時(shí)存在抑郁癥狀或躁狂癥狀時(shí),醫(yī)生在使用苯二氮卓類(lèi)藥物戒酒治療的同時(shí),常會(huì)合并使用抗抑郁劑或情緒穩(wěn)定劑(丙戊酸鈉、鋰鹽等),有時(shí)甚至聯(lián)合應(yīng)用小劑量的抗精神病藥。但上述治療方法不符合傳統(tǒng)的精神病學(xué)盡量單一用藥的使用原則,在處理醫(yī)療糾紛時(shí)往往遇到麻煩。如果我們給予這些患者做出兩個(gè)或多個(gè)診斷,同時(shí)使用兩種或多種不同種類(lèi)的藥物治療也就無(wú)可非議了。

4.3 預(yù)后的評(píng)價(jià) 共病與單一疾病相比,前者具有癥狀重、病程慢性化、社會(huì)功能損害嚴(yán)重、自殺率高和預(yù)后不良等特征[15]。 Oquendo等研究表明[16],雙相情感障礙患者合并酒精濫用時(shí),其自殺企圖和自殺行為的發(fā)生率較高。因此,共病的研究對(duì)評(píng)估治療難度、醫(yī)療費(fèi)用、住院時(shí)間以及疾病的預(yù)后具有重要的臨床意義,這些風(fēng)險(xiǎn)對(duì)患者家屬的知情或病情告知也十分重要。

5 酒依賴(lài)與雙相情感障礙共病的治療

對(duì)于酒依賴(lài)與雙相情感障礙共病的治療,目前尚缺乏系統(tǒng)的治療研究資料。一般的治療原則是:緩慢戒酒;維持電解質(zhì)平衡;予以營(yíng)養(yǎng)支持;給予大量 B族維生素,促進(jìn)酒精代謝,減輕體內(nèi)蓄積;防止感染;給予小劑量抗精神病藥物、抗焦慮抑郁藥物、情緒穩(wěn)定劑(丙戊酸鈉、鋰鹽等)控制精神癥狀或情感障礙;加強(qiáng)心理治療,增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝戒酒的信心。

5.1 酒依賴(lài)與躁狂發(fā)作共病的治療 除上述治療原則外,一線用藥應(yīng)首選情緒穩(wěn)定劑丙戊酸鹽。一項(xiàng)雙盲安慰劑對(duì)照研究顯示[17],丙戊酸鹽可以有效減少酒依賴(lài)共病雙相障礙患者的嚴(yán)重飲酒行為(女性＞ 4標(biāo)準(zhǔn)杯 /日,男性＞ 5標(biāo)準(zhǔn)杯 /日)。酒依賴(lài)者會(huì)發(fā)生各種情緒障礙(包括抑郁、情緒易激惹、沖動(dòng)等),碳酸鋰可適用于戒酒者的治療。但是,對(duì)無(wú)共病雙相障礙的酒依賴(lài)患者,鋰鹽并不作為首選用藥。治療急性躁狂時(shí),情緒穩(wěn)定劑與非典型抗精神病藥聯(lián)用比單一應(yīng)用情緒穩(wěn)定劑的效果更好,起效更快。

5.2 酒依賴(lài)與雙相障礙抑郁發(fā)作共病的治療 研究發(fā)現(xiàn),5-HT系統(tǒng)功能異常與負(fù)性情緒和過(guò)量飲酒均密切相關(guān),伴有酒精相關(guān)障礙的抑郁患者,其 5-HT功能較無(wú)酒依賴(lài)的抑郁癥患者更為低下[18-19]。酒依賴(lài)患者與抑郁焦慮障礙共病時(shí),提高 5-HT系統(tǒng)水平既能改善抑郁及焦慮癥狀,也能降低對(duì)酒精的依賴(lài)。基于這種理論,近年來(lái)多選用 5-HT再攝取抑制劑(SSRIs)治療酒依賴(lài)患者。盡管目前的研究結(jié)論尚不完全一致,但初步研究結(jié)果表明,SSRIs對(duì)晚發(fā)性抑郁障礙與酒依賴(lài)共病患者有良好的療效[20]。實(shí)踐表明,這類(lèi)藥物可以直接改善酒依賴(lài)伴發(fā)的焦慮抑郁癥狀,降低飲酒行為,減少?gòu)?fù)飲率和嚴(yán)重程度[21]。目前臨床上常用的選擇性 5-HT再攝取抑制劑有 5種:氟西汀(fluoxetine)、氟伏沙明 (fluvoxamine)、帕羅西汀(paroxetine)、舍曲林(sertraline)與西酞普蘭(citalopram),它們有共同的藥理特性——抑制神經(jīng)元再攝取5-HT,增強(qiáng) 5-HT的效應(yīng),降低飲酒量。某些研究還提示,該類(lèi)藥物可降低總飲酒量的 15%～20%,治療酒依賴(lài)的劑量高于抑郁癥的治療劑量,如舍曲林為 200mg/d[22]。

總之,雙相情感障礙和酒依賴(lài)的關(guān)系密切。情感障礙除了繼發(fā)酒中毒和酒戒斷引起的一系列癥狀以外,還有可能與酒依賴(lài)共病。這種共病與環(huán)境或遺傳因素有關(guān),具體的機(jī)制尚不清楚。另一方面,這種共病現(xiàn)象是兩種獨(dú)立的疾病共存于同一個(gè)體,還是兩者屬于一種新的疾病種類(lèi),還有待于進(jìn)一步研究證實(shí)?？傊?無(wú)論是疾病共存還是獨(dú)立的疾病實(shí)體,臨床醫(yī)生都必須早期積極的全面整合治療。

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