張根嶺， 張軼男

我院自2003至2008年共收治兒童假性胰腺囊腫17例，采用不同的手術(shù)方式治療，獲得較好療效，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組17例，年齡5～14歲，男12例，女5例。既往有外傷史13例，胰腺炎病史3例，無明顯誘因1例。囊腫位于中上腹或上腹偏左，邊緣不清晰，不隨呼吸活動，直徑6～15 cm?；純壕懈雇?、腹脹表現(xiàn)。伴惡心、嘔吐8例，腹部包塊5例，伴阻塞性黃疸2例，腹膜炎、腹水2例。輔助檢查：血淀粉酶增高3例。消化道X線造影顯示十二指腸框擴大，胃十二指腸或橫結(jié)腸受壓移位，有的可見囊內(nèi)鈣化點。B超提示上腹部囊性腫物。CT提示胰腺囊腫7例，膽總管囊腫2例，腹膜后囊腫2例，大網(wǎng)膜囊腫4例，腸系膜囊腫2例。

1.2 治療方法 本組均經(jīng)手術(shù)治療。行囊腫摘除術(shù)2例，急診行囊腫外引流術(shù)2例，囊腫十二指腸吻合術(shù)2例，囊腫胃吻合術(shù)7例，囊腫空腸Roux-en-Y吻合術(shù)4例。

1.3 結(jié)果 囊腫外引流術(shù)2例，1例拔管后痊愈，1例術(shù)后形成胰瘺，半年后行手術(shù)切除瘺管治愈；囊腫摘除2例，囊腫十二指腸吻合2例，囊腫胃吻合7例，均獲痊愈，無并發(fā)癥發(fā)生；囊腫空腸吻合4例中并發(fā)吻合口出血1例，應(yīng)用靜脈營養(yǎng)、止血等對癥治療后痊愈，其余3例愈合良好。

2 討論

兒童假性胰腺囊腫多位于胰體或胰尾部，多繼發(fā)于胰腺外傷(約占60%)、出血性胰腺炎(約占30%)[1]。囊壁由肉芽組織、纖維蛋白及含鐵血黃素構(gòu)成，壁內(nèi)無胰腺上皮細胞，囊內(nèi)為淺褐色或淡綠色液體，可含蛋白質(zhì)、紅細胞、黏液素、膽固醇和壞死組織。由于胰管破裂后胰液流出聚集在網(wǎng)膜囊內(nèi)，胰液池及周圍器官的腹膜形成纖維性包膜，囊腫逐漸增大，可致：(1)臨近的胃、十二指腸等器官移位，引起相應(yīng)的壓迫癥狀。(2)繼發(fā)感染而形成膿腫。(3)囊壁破裂使胰液進入腹腔而引起腹膜炎。(4)可能穿入結(jié)腸或胃形成內(nèi)瘺。(5)胰液逐漸緩慢流入腹腔可形成腹水，內(nèi)含胰酶和蛋白。

2.1 胰腺假性囊腫的診斷 此病的診斷主要根據(jù)胰腺炎或上腹部外傷病史及臨床表現(xiàn)、輔助檢查。選擇性腹腔動脈造影或內(nèi)窺鏡胰膽管造影能提高診斷率并能確定部位[2]。診斷上主要應(yīng)與大網(wǎng)膜囊腫、腸系膜囊腫、膽總管囊腫、腹膜后囊性腫瘤、胰腺囊性腺瘤、囊性癌等鑒別。

2.2 胰腺假性囊腫的治療 治療方法要根據(jù)其發(fā)病原因，臨床表現(xiàn)及全身情況而定。因其早期很少破裂，有自行消退可能，可試行非手術(shù)治療。即使不消失也可使囊腫充分纖維化，以利作內(nèi)引流。但也有個別患兒發(fā)生出血、破裂等嚴重并發(fā)癥[3]。

2.3 胰腺假性囊腫的術(shù)式選擇 胰腺假性囊腫的手術(shù)選擇要根據(jù)囊腫部位、大小、囊內(nèi)容物的性質(zhì)及量，術(shù)前有無并發(fā)癥而確定[4]。理想的手術(shù)是囊腫摘除，適于發(fā)生在胰尾部、粘連輕、囊腫較小無并發(fā)癥者。本組2例行囊腫摘除，術(shù)后效果滿意。

囊腫外引流術(shù)主要適用于一般情況差、囊腫壁薄、并發(fā)感染、破裂致彌漫性腹膜炎者，此時須行開腹探查置管外引流。目前開展的CT引導(dǎo)下經(jīng)皮置管外引流術(shù)，創(chuàng)傷小，操作相對簡單，是傳統(tǒng)開腹外引流術(shù)的有效替代術(shù)式。雖然微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展使胰腺假性囊腫的治療方法多樣化，但外引流術(shù)術(shù)后大多形成胰瘺，僅少數(shù)可逐漸閉合，所以應(yīng)盡量等到囊壁纖維組織堅韌肥厚時再行內(nèi)引流術(shù)。

囊腫內(nèi)引流術(shù)分為：(1)囊腫十二指腸吻合術(shù)，適用于胰頭部假性囊腫，手術(shù)方法簡單，損傷小，但可發(fā)生十二指腸液向囊腫逆流[5]。(2)囊腫空腸吻合術(shù)，適于囊壁較厚的胰腺假性囊腫或單腔囊腫，采用囊腫空腸Roux-en-Y吻合。術(shù)后引流通暢，囊腫逐漸縮小或消失，術(shù)后腸內(nèi)容物逆流入囊腔或囊腫內(nèi)大出血少見。但手術(shù)較復(fù)雜。(3)內(nèi)鏡下胰腺囊腫引流術(shù)，在CT定位下經(jīng)胃或十二指腸壁囊腫穿刺引流，同時取活檢明確囊腫性質(zhì)，如為惡性或囊腺瘤，則行手術(shù)切除。對難以排除惡性的假性囊腫也應(yīng)盡量手術(shù)切除[6]。內(nèi)鏡下假性胰腺囊腫引流術(shù)，創(chuàng)傷小，療效滿意，可重復(fù)操作，現(xiàn)已成為治療假性胰腺囊腫及慢性胰腺炎的主要手段，將越來越受到臨床醫(yī)生的重視。(4)囊腫胃吻合術(shù)，適用于胰體、胰尾部假性囊腫，胃與胰腺靠近，囊腫壁與胃后壁粘連，胃大彎與囊腫底部在同一水平，手術(shù)時吻合部位要低，吻合口要寬大(約4～5 cm)。囊腫胃吻合術(shù)的優(yōu)點在于：①胰腺緊貼胃后壁，吻合口張力小。②胃壁較厚，血供較豐富，有利于吻合口的愈合。③胃液呈酸性，胰液引流入酸性環(huán)境不易被激活(當pH<3，胰酶呈失活狀態(tài))，對吻合口的消化作用輕。④較囊腫空腸Roux-en-Y吻合術(shù)少一個吻合口，無空腸段扭結(jié)、梗阻可能。也有報道囊腫胃吻合術(shù)后消化道出血發(fā)生率高于囊腫空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，但多數(shù)易控制。所以囊腫胃吻合術(shù)仍是一種簡單合理的內(nèi)引流術(shù)式。是目前基層醫(yī)院首選的手術(shù)方式。

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