占蓓蕾,葉 舟

神經(jīng)根型頸椎病(cervical spondylotic radiculopathy，CSR)多因椎間盤退行性變引起的骨質(zhì)增生,小關(guān)節(jié)、韌帶及關(guān)節(jié)囊等組織產(chǎn)生病理改變,進(jìn)而壓迫或刺激神經(jīng)根而發(fā)病，約占各型頸椎病的60%～70%[1]。大多數(shù)通過非手術(shù)治療多能獲得滿意效果，但對于癥狀比較嚴(yán)重，非手術(shù)治療效果不佳的患者，必須手術(shù)治療。1999年3月—2008年7月，我們采用選擇性頸椎板開窗與神經(jīng)根管擴(kuò)大治療CSR 17例，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組17例，男11例，女6例；年齡28～68歲，平均50.2歲。病程3～32個月，平均14個月。均有患側(cè)上肢劇痛、麻木，部分患者疼痛不能入睡及有相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)肌肉輕度萎縮。椎間孔擠壓試驗和臂叢牽張試驗陽性，但無明顯上運動神經(jīng)元損害表現(xiàn)。單側(cè)癥狀者11例，雙側(cè)癥狀者4例。常規(guī)攝頸椎正、側(cè)、雙斜、過屈及過伸位X線片及CT或MRI檢查，顯示病變椎間隙狹窄、鉤椎關(guān)節(jié)增生及椎間孔狹窄，其中合并椎間盤突出5例，單節(jié)段病變9例，雙節(jié)段病變6例，伴有頸椎曲度變直3例，節(jié)段不穩(wěn)2例。常規(guī)CT或MRI檢查，均顯示椎間盤突出，其中3個以上間隙突出28例，雙間隙突出10例，單間隙突出6例。

2 手術(shù)方法

氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，俯臥位。頭顱固定架將頭頸部固定于水平位，后正中切口。根據(jù)臨床體征與影像學(xué)檢查，沿切口暴露一側(cè)或雙側(cè)C3～7棘突、椎板、小關(guān)節(jié)突的外側(cè)緣。C型臂X線機(jī)定位確定手術(shù)節(jié)段，選擇癥狀嚴(yán)重的一側(cè)，用尖刀于椎板邊緣切斷附著其上的黃韌帶，如果該節(jié)段黃韌帶發(fā)生骨化，則用骨鑿鑿除。用薄型槍式咬骨鉗咬除上下位椎板邊緣開窗；用神經(jīng)剝離子分離黃韌帶與硬脊膜之間的粘連，咬除肥厚的黃韌帶；咬除上下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)1/3，此時由于硬膜囊及神經(jīng)根受壓，表面的椎管內(nèi)靜脈叢常常怒張、屈曲。雙極電凝凝固后離斷，清除剩余軟組織即可暴露硬膜囊、神經(jīng)根及突出椎間盤。分離椎間盤與周圍組織的粘連，摘除椎間盤。探查神經(jīng)根管、鉤椎關(guān)節(jié)增生情況。對9例神經(jīng)根管狹窄的患者，采用磨鉆磨削神經(jīng)根管內(nèi)口，先切除神經(jīng)根管后壁3～4 mm，再磨削神經(jīng)根管內(nèi)口的上、下壁，以及神經(jīng)根管前壁。而對于3例鉤椎關(guān)節(jié)骨贅增生明顯的患者，輕柔牽開獲得松解的神經(jīng)根，用磨鉆磨削增生骨贅。手術(shù)中冰鹽水持續(xù)沖洗，達(dá)到止血、清晰手術(shù)視野。術(shù)后負(fù)壓引流24 h，術(shù)后3 d即可帶頸圍下床活動，頸圍佩帶1個月。

3 結(jié)果

全組17例均獲隨訪。時間3個月～5年6個月，平均2年8個月。MRI顯示椎管通暢，X線顯示頸椎曲度變直3例，節(jié)段不穩(wěn)2例患者無加重現(xiàn)象，其他病例頸椎序列及曲度正常。術(shù)后無脊髓神經(jīng)損害與腦脊液漏等并發(fā)癥發(fā)生。所有患者疼痛癥狀均有不同程度的改善。療效標(biāo)準(zhǔn)按優(yōu)、良、可、差4級評定[2]。優(yōu)9例，癥狀、體征基本消失；良5例，癥狀、體征好轉(zhuǎn)超過60%，恢復(fù)原工作；可3例，癥狀、體征好轉(zhuǎn)20%～60%，可做輕工作。全組優(yōu)良率82.3%。

4 討論

神經(jīng)根型頸椎病主要病是因鉤椎關(guān)節(jié)增生，特別是鉤突后上緣或后方小關(guān)節(jié)的骨質(zhì)增生，引起椎間孔橫徑變??；其次是椎間盤退變及椎間隙變窄，致椎間孔縱徑變小，引起神經(jīng)根受壓；以及其相鄰的3個關(guān)節(jié)(椎體間關(guān)節(jié)、鉤椎關(guān)節(jié)及后方小關(guān)節(jié))的松動與移位對脊神經(jīng)根造成刺激與壓迫所致。因此，多為緩慢起病，或因頸部輕微外傷而發(fā)病。多發(fā)部位依次為 C5、C6，C4、C5，C6、C7和 C3、C4。主要表現(xiàn)為與頸脊神經(jīng)根分布區(qū)相一致的感覺、運動及反射障礙，臨床癥狀主要為頸肩臂疼痛、麻木、上肢肌力減弱及腱反射異常。神經(jīng)根型頸椎病發(fā)病率約占各型頸椎病的60%。多見于中年以上的男性患者。隨著辦公自動化的普及，頸椎病的整體發(fā)病率成上升趨勢，而且發(fā)病年齡逐漸年輕化。本組40歲以下病例5例，占所有病例的29.4%。

神經(jīng)根型頸椎病的治療，一般情況下，采取非手術(shù)多能夠取得很好的治療效果。但出現(xiàn)以下情況：正規(guī)而系統(tǒng)的非手術(shù)治療3～6個月以上無效，或非手術(shù)治療雖然有效但反復(fù)發(fā)作；臨床癥狀、體征與X線檢查、MRI檢查定位一致，而且疼痛劇烈，影響正常生活或工作者；由于神經(jīng)根病損導(dǎo)致所支配的肌肉進(jìn)行性萎縮者；有明顯的神經(jīng)根刺激癥狀、急性劇烈疼痛、影響睡眠與正常生活者。應(yīng)該盡早考慮手術(shù)治療。早期手術(shù)可以促進(jìn)癥狀的恢復(fù)與改善，避免神經(jīng)長期受壓而發(fā)生不可逆的損害。臨床研究報道，神經(jīng)根性頸椎病的病程越長，治療效果越差[1-4]。本組病例資料顯示，40歲以下或病程在3個月以內(nèi)的患者，術(shù)后癥狀恢復(fù)越快、越完全，而且維持時間越長。而60歲以上或病程>6個月的患者，術(shù)后癥狀恢復(fù)較慢而且不完全。

對于神經(jīng)根型頸椎病的手術(shù)治療，傳統(tǒng)的手術(shù)方法是頸前路椎間減壓植骨融合術(shù)與椎管成形根管擴(kuò)大術(shù)，各有優(yōu)勢。頸前路椎間減壓植骨融合術(shù)，顯露病變神經(jīng)根清楚，操作方便、安全，減壓徹底。通過頸前路手術(shù)能切除增生的鉤椎關(guān)節(jié)，擴(kuò)大椎間孔橫徑，同時椎體間撐開植骨能擴(kuò)大椎間孔縱徑，從而解除神經(jīng)根壓迫。但Hwang等[3]認(rèn)為，采用鈦網(wǎng)等撐開椎間隙雖可間接增加椎間孔高度，但無法增加椎間孔前后徑，后期因鈦網(wǎng)塌陷，可使撐開的椎間隙喪失，再次出現(xiàn)神經(jīng)根受壓癥狀。而且容易發(fā)生喉返神經(jīng)損傷、植骨塊脫位等并發(fā)癥，尤其是在處理鉤椎關(guān)節(jié)增生過程中損傷椎動脈。而椎管成形根管擴(kuò)大術(shù)，雖然避免了椎動脈和喉返神經(jīng)損傷的可能性。但該手術(shù)方法不同程度地破壞了棘突、棘上韌帶和棘間韌帶為頸椎后方結(jié)構(gòu)的復(fù)合體，造成頸椎穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)的破壞，術(shù)后容易發(fā)生頸椎的曲度改變或頸部的軸性癥狀，影響手術(shù)效果[4]。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，采用后路顯微內(nèi)窺鏡下手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，為神經(jīng)根型頸椎病的治療提供了一種新的方法[5]。但該方法有一定的局限性，尚需進(jìn)一步觀察與改進(jìn)。作者采用選擇性頸椎板擴(kuò)大開窗與神經(jīng)根管擴(kuò)大的手術(shù)方法治療神經(jīng)根型頸椎病。通過有限的頸椎板開窗，為神經(jīng)孔的擴(kuò)大、椎間盤或脊髓側(cè)前方骨贅切除，提供有效的手術(shù)操作空間。同時保留了椎板、棘突、韌帶等頸椎后方結(jié)構(gòu)復(fù)合體，維持頸椎的穩(wěn)定。因此，本組病例經(jīng)平均2年8個月隨訪觀察，無頸椎曲度變直或節(jié)段不穩(wěn)加重現(xiàn)象發(fā)生。

該手術(shù)方式適用于單純的椎間孔狹窄，旁側(cè)型椎間盤突出，多節(jié)段椎間孔狹窄不合并椎管狹窄，經(jīng)前路椎間盤摘除、椎體融合手術(shù)后存在持續(xù)性根性癥狀，需要后路手術(shù)減壓以提高治療效果者，以及不能行前路手術(shù)的頸椎病患者（如已行氣管切開）。手術(shù)應(yīng)該注意以下事項：⑴必須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，如正規(guī)而系統(tǒng)的非手術(shù)治療3～6個月以上無效，或非手術(shù)治療雖然有效但反復(fù)發(fā)作；⑵臨床癥狀、體征與X線檢查、MRI檢查定位一致，而且疼痛劇烈，影響正常生活或工作者；⑶由于神經(jīng)根病損導(dǎo)致所支配的肌肉進(jìn)行性萎縮者，有明顯的神經(jīng)根刺激癥狀、急性劇烈疼痛、影響睡眠與正常生活者；⑷準(zhǔn)確的C型臂X線機(jī)定位，明確病變椎間隙和上下位椎板的外側(cè)及關(guān)節(jié)突；⑸關(guān)節(jié)突的咬除范圍一般為≤50%，關(guān)節(jié)突的咬除過多，容易造成關(guān)節(jié)突的骨折和頸椎不穩(wěn)；⑹由于神經(jīng)根常常處于變形、狹窄的神經(jīng)管內(nèi)，無間隙存在。此時，操作應(yīng)非常謹(jǐn)慎，磨鉆不能加壓在神經(jīng)根上。因為椎管的外側(cè)窩與神經(jīng)根周圍有豐富的靜脈。特別在椎管內(nèi)壓力偏高時，靜脈擴(kuò)張充血，血管壁變薄，同時磨鉆時產(chǎn)生的高溫極易引起靜脈破裂出血。在操作時冰鹽水持續(xù)沖洗，可以減少出血，并能清晰手術(shù)視野。

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