梁 斌，萊安平

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是一種常見的肩部損傷，約占肩部損傷的12﹪[1]。對于TossyⅢ型急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位，采用手術(shù)治療已基本達(dá)成共識(shí)，但手術(shù)內(nèi)固定方式不同。我們2003—2007年間收治38例TossyⅢ型急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，采用切開復(fù)位AO鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療，取得滿意療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 一般資料

本組38例，男34例，女4例；年齡17～55歲，平均32歲。交通傷22例，重物砸傷11例，摔傷5例。左側(cè)損傷16例，右側(cè)22例。受傷后距手術(shù)時(shí)間4～16 d，平均7.6 d。均屬于新鮮TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位。其中合并腦外傷2例，胸外傷1例，臂叢神經(jīng)不全損傷1例。

2 手術(shù)方法

采用頸叢加臂叢神經(jīng)阻滯麻醉?；紓?cè)肩部墊高，仰臥。鎖骨至肩峰弧形切口，顯露肩鎖關(guān)節(jié)，清除血腫和碎裂的關(guān)節(jié)盤及瘢痕組織。將鉤狀接骨板的鉤端置于肩峰后下方，下壓接骨板同時(shí)外展及上舉肩關(guān)節(jié)使肩鎖關(guān)節(jié)緊密貼合復(fù)位，用4～5枚直徑3.5 mm螺釘固定接骨板。修補(bǔ)肩鎖韌帶及關(guān)節(jié)囊，加強(qiáng)縫合三角肌及斜方肌，喙鎖韌帶可不予修補(bǔ)。C型臂透視，證實(shí)鉤板放置合理。術(shù)后頸腕吊帶懸吊患肢，3 d后開始肩關(guān)節(jié)鐘擺樣功能鍛煉。鍛煉結(jié)束繼續(xù)用頸腕吊帶保護(hù)3～4周。6周后允許逐漸加大肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍直至自由運(yùn)動(dòng)，術(shù)后10～12個(gè)月取出內(nèi)固定。

3 結(jié)果

本組患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～18個(gè)月，平均12個(gè)月。采用Karlsson標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行術(shù)后功能評(píng)定[2]。優(yōu):患肩無疼痛，外觀無畸形，患肩活動(dòng)無障礙，肌力無減弱，X線片示喙鎖間距正常，肩鎖關(guān)節(jié)解剖復(fù)位或其間隙＜5 mm。良:患者有輕度疼痛，患肩活動(dòng)略受限，自覺肌力減弱，X線片示肩鎖關(guān)節(jié)間隙5～10 mm。差:患肩疼痛，活動(dòng)受限，力量弱，X線片示肩鎖關(guān)節(jié)再脫位。本組38例中優(yōu)34例，良4例。術(shù)后復(fù)查X線片示脫位均復(fù)位滿意，隨訪期內(nèi)未見關(guān)節(jié)再脫位，無內(nèi)固定物松動(dòng)和斷裂的發(fā)生,無脫鉤和骨質(zhì)劈裂，均恢復(fù)了日常生活和工作能力。

4 討論

肩鎖關(guān)節(jié)是微動(dòng)關(guān)節(jié)，由鎖骨遠(yuǎn)端與肩峰內(nèi)側(cè)面構(gòu)成。鎖骨關(guān)節(jié)面斜臥于肩峰關(guān)節(jié)面之上，其穩(wěn)定性靠關(guān)節(jié)囊、肩鎖韌帶、喙鎖韌帶共同維持，其中喙鎖韌帶是穩(wěn)定肩鎖關(guān)節(jié)的主要結(jié)構(gòu)。新鮮的TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，上述3種結(jié)構(gòu)均斷裂，采用手術(shù)內(nèi)固定治療大多學(xué)者已趨于認(rèn)同。但手術(shù)內(nèi)固定方式不同，報(bào)道較多的一是交叉克氏針內(nèi)固定，二是克氏針鋼絲張力帶內(nèi)固定，三是AO鎖骨鉤板內(nèi)固定。選擇一種療效可靠、操作簡單的內(nèi)固定方式顯得尤為重要。盡管有學(xué)者報(bào)道通過3種內(nèi)固定方式可以取得相同的療效[3]，但克氏針固定時(shí)存在復(fù)位困難，復(fù)位不全，肩峰部骨質(zhì)劈裂，術(shù)后活動(dòng)時(shí)退針、斷針等的發(fā)生。我們認(rèn)為，AO鎖骨鉤板內(nèi)固定是鎖骨鉤鋼板通過穿過肩峰下的板鉤端和鎖骨遠(yuǎn)端的鋼板固定形成杠桿樣作用，分散平衡應(yīng)力，對鎖骨遠(yuǎn)端產(chǎn)生持續(xù)而穩(wěn)定的壓力，使鎖骨遠(yuǎn)端相對于肩峰固定,從而使鎖骨遠(yuǎn)端不能向上脫位；同時(shí)使得肩鎖關(guān)節(jié)面緊密嵌合,使肩峰不能過度向上移位，從而為韌帶的愈合提供有力的保證。AO鎖骨鉤部可相對于肩峰滑動(dòng)，可滿足肩鎖關(guān)節(jié)的微動(dòng)，尤其是在使用過程中操作簡便、固定牢靠的特點(diǎn)使其易于掌握。所以用鎖骨鉤鋼板治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位優(yōu)勢明顯。

AO鎖骨鉤板內(nèi)固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的同時(shí)，是否修復(fù)喙鎖韌帶，我們早期曾嘗試進(jìn)行了縫合修復(fù)和不修復(fù)的對比，發(fā)現(xiàn)均沒有再脫位的發(fā)生。吳家東等[4]的研究表明，AO鎖骨鉤板內(nèi)固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位修復(fù)喙鎖韌帶不是必需的。我們認(rèn)為，對于新鮮肩鎖關(guān)節(jié)脫位可不予強(qiáng)調(diào)修復(fù)喙鎖韌帶，但必須在確保肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位的前提下修復(fù)肩鎖韌帶、肩鎖關(guān)節(jié)囊，加強(qiáng)縫合斜方肌及三角肌撕裂部。根據(jù)韓綱等[5]隨訪研究，AO鎖骨鉤板內(nèi)固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位在后期由于鉤端的摩擦刺激可產(chǎn)生異物感和疼痛感并影響肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)，我們建議患者在術(shù)后10～12月取出內(nèi)固定。

在肩鎖關(guān)節(jié)脫位的診斷上，對影像學(xué)上介于TossyⅡ～Ⅲ型之間的病例，我們常規(guī)加拍雙側(cè)持重雙肩關(guān)節(jié)對比像，往往可明確顯示為TossyⅢ型。切不可將TossyⅢ型按TossyⅡ型來保守處理。術(shù)中AO鉤板的選擇要合適，放置位置要合理，必要時(shí)需C型臂證實(shí)，防止術(shù)后出現(xiàn)肩峰下撞擊，甚至脫鉤發(fā)生。術(shù)后指導(dǎo)下的功能鍛煉和定期復(fù)查隨訪尤為重要，可以有效地保證功能康復(fù)。

[1]王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：533-538.

[2]Karlsson J,Amarson H,Sigurjonsson K,et al.Acromioclavicular dislocation treated by coraoacromial ligament transfer[J].Arch Crthop Trauma Surg,1986,106(1):8.

[3]趙兵清，余斌.3種內(nèi)固定方法治療新鮮TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的療效比較[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2008,10(4):342.

[4]吳加?xùn)|,王友華,周振宇,等.修復(fù)與不修復(fù)喙鎖韌帶在肩鎖關(guān)節(jié)脫位鎖骨鉤鋼板治療中的療效比較[J].解剖與臨床.2008,13(4):247.

[5]韓綱,梁雨田,唐佩福,等.AO鎖骨鉤鋼板治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的隨訪研究[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006，8(2)：123.