趙鵬飛,王 韜,李慧英
股骨轉子間骨折是老年人多發(fā)病,且有并發(fā)癥多,致殘率、死亡率高的特點,尤其高齡、骨質疏松、嚴重粉碎等不穩(wěn)定類型的骨折,治療仍然是一個難題。我院在2003年1月—2008年6月間收治99例,分別行動力髖螺釘(dynamic hip system,DHS)、股骨近端釘(proximal femoral nail,PFN)、股骨近端防旋釘(proximal femoral nail antirotation,PFNA)、股骨重建釘及人工關節(jié)置換等治療,療效滿意,報告如下。
本組共99例,男44例,女55例;年齡63~92歲,平均71歲。左側45例,右側54例。交通事故傷21例,跌傷69例,其他傷9例,均為閉合性骨折。其中合并顱腦損傷8例,肋骨骨折并血胸4例,腰椎骨折6例,尺橈骨骨折3例。根據(jù)改良Evans分類法,Ⅲa型34例,Ⅲb型35例,Ⅳ型22例,逆轉子間骨折8例。受傷到手術時間為1~12 d,平均4 d。合并有高血壓、冠心病、腦血管病、糖尿病及呼吸病42例,其中合并有2種以上慢性病18例。
DHS固定22 例(Ⅲa型16 例、Ⅲb型6例),PFN固定31例(Ⅲa型18例,Ⅲb型8例,Ⅳ型2例,逆轉子骨折3例),PFNA固定9例(Ⅲb型4例,Ⅳ型3例,逆轉子間骨折2例),股骨重建釘32例(Ⅲb型15例,Ⅳ型14例,逆轉子間骨折3例),人工股骨頭置換5例(Ⅲb型2例,Ⅳ型3例)。合并有骨質疏松者常規(guī)給維生素D和鈣劑。為預防下肢深靜脈血栓形成,給予肝素治療5~7 d。術后次日即行股四頭肌等收縮功能鍛煉,1周后行髖關節(jié)活動鍛煉。視骨折類型及固定情況1~6周不負重功能鍛煉。
本組病例隨訪時間1~4年,平均19個月。4例2年內(nèi)死于其他疾病,下肢深靜脈血栓7例。DHS固定組出現(xiàn)輕度髖內(nèi)翻3例,斷釘1例。PFN內(nèi)固定組螺釘松動2例,給予內(nèi)固定取除。無骨不愈合及延遲愈合。人工股骨頭置換術后無近期并發(fā)癥,效果滿意。按照髖關節(jié)功能Harris評分標準,平均95分。
股骨粗隆間骨折多見于老年人,由于視力、聽力下降,運動量減少及綜合反應能力降低,外傷概率明顯增加,易造成髖部骨折,且以Ⅲ、Ⅳ型多見。其主要病理變化是骨質疏松和骨折區(qū)域骨缺損。股骨粗隆間骨折是一種低能量傷,跌坐即可造成骨折,故多見于合并骨質疏松的老年人?;颊叨嘤胁⒋娴膬?nèi)科疾患,因非手術治療有較高的嚴重并發(fā)癥發(fā)生率和病死率,內(nèi)固定手術和早期活動被認為是標準的治療方法[1]。老年人骨質疏松,且合并有多種疾病,給治療帶來一定困難,特別是對內(nèi)固定失敗需二次手術的患者,由于各種合并癥、并發(fā)癥的存在而失去手術機會。傳統(tǒng)的非手術治療方法因臥床時間長、并發(fā)癥多,病殘率及病死率高。手術前積極控制并存癥,爭取時間對于減少嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率意義重大。傷后3 d以上手術,術后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率顯著增高。近年來多數(shù)學者認為[2],只要患者能耐受手術,應盡早手術內(nèi)固定,以防髖部骨折后長期臥床而導致的各種嚴重甚至致命的并發(fā)癥。老年人Ⅲ、Ⅳ型粉碎骨折中,仍有個別高齡病例經(jīng)術前綜合評估后,認為行人工關節(jié)置換更為合適。
穩(wěn)定和不穩(wěn)定的分類目的,在于將骨折特點的描述和實際固定可能性的預后評價結合起來。AO分型便于進行統(tǒng)計學分析及預后判斷,而Evans分型簡單實用。根據(jù)改良的Evans分類法,不穩(wěn)定性股骨轉子間骨折指Ⅲ~Ⅳ型骨折及逆轉子間骨折,其主要表現(xiàn)為股骨轉子部骨折塊較多,轉子區(qū)后側骨缺損較大,所以轉子間不穩(wěn)定骨折復位較困難,而且復位后不穩(wěn)定,易出現(xiàn)骨折畸形愈合、固定物松動斷裂、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥。同時,老年人由于骨質疏松及各種并發(fā)癥存在,要求在選擇內(nèi)固定方式上簡單實用、手術創(chuàng)傷小。生物力學研究發(fā)現(xiàn),股骨轉子間骨折時后內(nèi)側骨皮質缺損范圍越大,對于骨折穩(wěn)定性的破壞也就越明顯,而對后內(nèi)側骨質的解剖復位和堅強固定則大大有助于穩(wěn)定性的維護。術前應常規(guī)拍攝正側位X線片,必要時加軸位片。仔細研究骨折形態(tài)及骨的質量,正確分型,選擇最佳手術方式,變“不穩(wěn)定為穩(wěn)定”。
DHS具有結構堅固及動靜加壓的優(yōu)點,對不穩(wěn)定型骨折亦可堅強內(nèi)固定。其局部動力加壓作用使骨折端緊密嵌插,特別是老年患者,骨折塊碎小、骨質疏松明顯的情況下維持骨折軸向嵌壓,通過負重能產(chǎn)生軸向滑動,增強骨折端的抗折彎力、抗剪力。加壓螺紋釘擰入位置,角度及釘尖距股骨頭關節(jié)面距離的選擇可保持骨折端密切接觸,同時對于小轉子及股骨距骨折片可用螺絲釘或鋼絲可靠固定,有利于骨折愈合及防止髖內(nèi)翻和股骨頭磨漏、穿破的發(fā)生。本組1例為骨折后4個月DHS治療,術中雖行植骨,但術后2個月仍發(fā)生股骨頭磨漏。在不穩(wěn)定骨折,嚴重骨質缺損的情況下,骨折的愈合時間延長,此時無論固定置于股骨側方還是髓內(nèi),都將承擔起原始股骨的負重,使用動力髖螺釘內(nèi)固定失敗率增高[3]。因此,對于老年、骨質疏松及粉碎嚴重的患者,要延遲負重行走時間,定期復查X線片,至骨性愈合。由于手術創(chuàng)傷較大,對于耐受性差的高齡患者不適用,較PFN有其局限性。DHS內(nèi)固定螺釘松動、骨折不愈合率均高于PFN。本組治療23例,由于過早活動及負重,出現(xiàn)輕度髖內(nèi)翻3例,斷釘1例致骨折不愈合1例,4例均為骨質疏松患者。
PFN為髓內(nèi)固定,是對傳統(tǒng)Gamma釘?shù)母倪M。具有髓內(nèi)釘與股骨頭頸相連、力臂短、彎矩小、滑動加壓及抗旋轉功能強、局部加壓作用更為直接的優(yōu)點,股骨頸內(nèi)雙釘承載負荷,牢固的加壓、復位,更大程度地提供了術后骨折端穩(wěn)定性。PFN系統(tǒng)的生物力學特性符合生物負重力線,可負擔大部分經(jīng)過股骨近端特別是內(nèi)側的負荷,股骨距區(qū)壓應力減少至幾乎為零,并且力臂內(nèi)移,明顯降低釘棒結合處的張應力和壓應力,應力遮擋小,有助于骨折愈合。且切口長度小、組織損傷輕,加之老年人骨質疏松,髓腔較寬,多數(shù)不需擴髓和出血量少,有利于骨折愈合,減少了髖內(nèi)翻的發(fā)生。PFN釘還具有閉合插釘復位、有限暴露、不擴髓、減小手術時間和失血及創(chuàng)傷小等優(yōu)點。其遠端的可屈性設計,最大程度減小了釘尾處的應力集中,減小了股骨干合骨折并發(fā)癥的發(fā)生。另外,其遠端釘更易置入。允許患者早期負重,功能鍛煉。本組31例PFN固定組有2例螺釘松動,因患者骨質疏松,術中頭釘鉆孔改道所致,給予內(nèi)固定物取除。
PFNA是新改進的PFN系統(tǒng),繼承了原PFN的優(yōu)點,生物力學特點相同。依靠螺旋刀片部件實現(xiàn)抗旋轉和穩(wěn)定支撐,其抗切出穩(wěn)定性比傳統(tǒng)的螺釘系統(tǒng)高,抗旋轉穩(wěn)定性和抗內(nèi)翻畸形能力強。PFNA的螺旋刀片技術使其對骨質的錨合力得到提高,能夠確保最大程度的骨質填壓以及理想的錨合力,打入刀片時可明顯感覺到填壓的過程,在骨質疏松嚴重的患者也是如此。失去內(nèi)側支持不易發(fā)生髖內(nèi)翻,故小轉子移位多不主張另行復位固定[4],因復位固定要明顯增加創(chuàng)傷。更適用于骨質疏松、不穩(wěn)定性骨折患者,對于股骨外側螺旋刀片打入處的骨折也適用,更有利于患者的早期負重。本組PFNA固定10例,均順利愈合,無遠近期并發(fā)癥。
股骨重建釘是對PFN的進一步改進,特點是閉合復位,髓腔內(nèi)固定,靠近負重力線,力距短,更接近生物力學,能有效傳遞負荷。近端拉力螺釘、防旋釘雙釘設計,降低了并發(fā)癥的發(fā)生,其釘尾較細更適合國人。二者手術操作過程相似,較適合于治療股骨干合并轉子各部位骨折。與PFN不同的是兩枚拉力螺釘直徑均為6.5 mm,具有抗拉力、抗滑動和防旋三重功能,目前應用日漸增多。除了具有PFN優(yōu)點外,重建釘最大限度地降低了內(nèi)固定物所導致的各種并發(fā)癥。我們體會髓內(nèi)釘臨床指征為股骨轉子間骨折(EvansⅢ、Ⅳ型)、股骨轉子間反向骨折以及高位股骨轉子間骨折合并股骨干骨折。股骨后內(nèi)側骨折塊不必強行復位,近端螺釘最好一次置入,遠端應行靜力交鎖。股骨重建釘?shù)某霈F(xiàn),解決了臨床上經(jīng)常遇到的難題,如股骨多段粉碎性骨折、股骨頸骨折合并股骨干等股骨粗隆周圍骨折。更突出的優(yōu)點在于,它很適用于股骨粗隆周圍粉碎性骨折(股骨頸至股骨中段范圍內(nèi)),較其他內(nèi)固定方法更加牢靠,擴大了股骨交鎖釘?shù)倪m應證。
重建釘有效地解決了EvansⅢ~Ⅳ型及不穩(wěn)定性骨折的固定問題,但對于嚴重骨質疏松者及大粗隆部有較大骨折塊者短重建釘不適宜,其導致頭頸螺釘把持力下降,內(nèi)固定失效。且因其主釘較短,未能達到股骨干峽部,遠端鎖釘處應力相對較大,致使遠端鎖釘處可出現(xiàn)應力性骨折,故術前應仔細閱讀X線片除外股骨近端隱性骨折。對于骨質疏松較嚴重者,必要時可考慮長重建釘固定[5]。
隨著人口老齡化,股骨粗隆間骨折發(fā)生率也在逐年上升,老年患者多伴有骨質疏松及內(nèi)科疾病。為使患者早期活動,減少嚴重并發(fā)癥發(fā)生,現(xiàn)多對有條件患者早期手術內(nèi)固定治療。目前手術內(nèi)固定方式主要有兩種[6]:一為髓外固定(如DHS/DCS等),另一為髓內(nèi)固定(如PFN/短重建釘?shù)龋?。DHS較適用于穩(wěn)定性骨折,而PFN適用于嚴重粉碎的不穩(wěn)定性骨折。由于PFN系統(tǒng)的生物力學特性符合生物負重力線,可負擔大部分經(jīng)過股骨近端特別是內(nèi)側的負荷,明顯降低釘棒結合處的張應力和壓應力,應力遮擋小,有助于骨折愈合。對于骨質疏松患者,選擇髓內(nèi)固定器械的效果優(yōu)于選擇標準的滑槽釘系統(tǒng)。
目前對初期假體植入方法爭議較大。有學者認為,轉子周圍骨折后血供良好,只要內(nèi)固定方法適當,內(nèi)科疾病并發(fā)癥處理及時,骨折愈合快,初次不宜假體植入。陳述偉等[7]對55例平均年齡75.8歲的老年股骨轉子周圍骨折患者,采用標準股骨假體進行骨水泥固定的初期假體植入,術后可立即負重,并發(fā)癥和死亡率與其他方法無明顯差異。筆者認為,只要嚴格掌握好手術適應證,其療效是肯定的。手術選擇標準:高齡患者(75歲以上);不穩(wěn)定轉子間粉碎骨折;嚴重骨質疏松,Singh指數(shù)Ⅲ級以下者;全身情況差,需早期活動,術后活動量??;轉子間病理性骨折等。人工股骨頭置換術因其創(chuàng)傷小,手術相對簡單模式化,術后即負重活動,減少了并發(fā)癥,易于為患者接受。本組5例均按上述標準選擇病例,均行人工股骨頭置換,療效滿意。
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