胡慶豐，范順武，潘 浩，周 輝

2004年3月—2007年6月，我們采用經(jīng)椎旁肌間隙入路椎弓根螺釘復(fù)位固定，結(jié)合椎體成形術(shù)治療無或輕微神經(jīng)癥狀胸腰椎骨折31例，短中期療效滿意。

1 一般資料

本組共31例，男22例，女9例；年齡22～65歲，平均46.3歲。均為單節(jié)段的新鮮骨折，其中T113例，T129例，L114例，L25例。致傷原因:高處墜落傷21例，車禍上8例，其他2例。按照Denis胸腰椎骨折分型:壓縮性骨折，B型17例，C型3例，D型2例；爆裂性骨折，A型3例，B型6例。脊髓損傷Frankel分級:C級3例，D級7例，E級21例。受傷至手術(shù)時間8 h～11 d,平均5.3d。

2 方法

椎弓根釘均為短節(jié)段，椎體成形術(shù)注射材料為MIIG X3微創(chuàng)可注射型自固化硫酸鈣或磷酸鈣及配套工具。

2.1 治療方法 全身麻醉，俯臥位，胸部及髂腰部墊高確保腹部懸空，使胸腰段輕度后伸。C型臂X線機(jī)定位，體表分別標(biāo)出傷椎及上、下椎弓根位置，將同側(cè)體表上、下椎弓根位置連成直線。以傷椎為中心后正中切口，暴露胸腰背筋膜，筋膜表面向兩側(cè)棘旁分離約2～3cm。根據(jù)椎弓根的體表的投影的外側(cè)緣，棘旁約1.5～2cm切開筋膜，分離找到兩側(cè)的多裂肌與其外側(cè)最長肌的肌間隙，從肌間隙鈍性分離進(jìn)入至椎體的小關(guān)節(jié)突，逐漸分開肌肉纖維，將多裂肌與最長肌分別向內(nèi)外拉開，電刀暴露關(guān)節(jié)突。參照解剖標(biāo)志攻入椎弓根釘，透視確保螺釘位置滿意。傷椎則需略向外暴露，以利于安裝縱桿后對該椎弓根穿刺針注射自固化人工骨水泥的順利操作。安裝預(yù)彎的縱桿，根據(jù)透視椎體的骨折復(fù)位情況，進(jìn)一部撐開復(fù)位、固定。然后于傷椎的椎弓根稍偏外進(jìn)針，根據(jù)骨折的情況決定行單側(cè)或雙側(cè)穿針，一側(cè)壓縮者于壓縮側(cè)穿針。透視如間接復(fù)位不滿意，特別是終板塌陷明顯，可通過穿刺的通道刮匙反向撬頂復(fù)位終板。確定導(dǎo)針角度、深度滿意，沿導(dǎo)針置入工作套管至椎體的中前1/3處，拔出穿刺針芯，將調(diào)配好的自固化骨水泥緩慢注入傷椎內(nèi)，注射時反復(fù)透視，密切觀察骨水泥在椎體內(nèi)的彌散情況，如骨水泥接近椎體周壁或向前后滲漏立即停止注射。注射的骨水泥的量為3～8mL，平均為4.7mL。

術(shù)后第2 d行腰背肌鍛除煉。臥床2～3周后，護(hù)腰保護(hù)下床活動。下床前行骨折部位X線檢查。術(shù)后8周去護(hù)腰。

2.2 觀察指標(biāo) 術(shù)前、術(shù)后及隨訪期間以傷椎為中心正、側(cè)位X線片及CT檢查了解椎管的占位程度，排除需椎管減壓的病例。在側(cè)位X線片上測量傷椎椎體前緣高度A1及上、下鄰椎前緣高度均值A(chǔ)2；計算術(shù)前傷椎椎體前緣壓縮率A0=(A2-A1)/A2×100%；同樣方法計算術(shù)后傷椎椎體前緣壓縮率a0=(a2-a1)/a2×100%；同樣方法測量、計算術(shù)前和術(shù)后傷椎中央高度壓縮率。側(cè)位X線片上測量傷椎術(shù)前的后突角C1、術(shù)后的后突角C2（Cobb角為傷椎上位椎體的上終板和下位椎體的下終板沿線的交角）。Cobb角糾正率=(C1-C2)/C1×100%；分別計算術(shù)前、術(shù)后、末次隨訪的傷椎椎體前緣、中央壓縮率和Cobb角。記錄術(shù)前、術(shù)后48h、末次隨訪的視覺疼痛評分（VAS）。

3 結(jié)果

31例均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間75～120min，平均95min。術(shù)中出血90～250mL，平均150mL。其中3例行術(shù)中自體血回輸。無1例進(jìn)行椎管減壓。5例放置負(fù)壓引流管，引流液均少于30mL。無切口感染及皮下血腫形成。術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪的X線片顯示，術(shù)后椎體的前緣高度及Cobb角明顯的恢復(fù)。統(tǒng)計學(xué)分析顯示，術(shù)前椎體的前緣和中央高度壓縮率較術(shù)后明顯恢復(fù)（P<0.001），術(shù)后末次隨訪椎體的前緣和中央高度壓縮率無明顯丟失。椎體Cobb角術(shù)前較術(shù)后明顯糾正 (P<0.001)，末次隨訪丟失不明顯。術(shù)后VAS評分術(shù)前明顯降低(P<0.001)，見表1。每個椎體內(nèi)注射人工骨水泥3.5～6.5mL，平均4.7mL。2例術(shù)中發(fā)生人工骨水泥椎旁滲漏，未見椎旁靜脈栓塞現(xiàn)象，無發(fā)生椎管內(nèi)滲漏及加重神經(jīng)癥狀。

表1 31例患者手術(shù)前后及末次隨訪時椎體壓縮率、Cobb角及疼痛評分情況（）

注:t1為術(shù)前與術(shù)后的比較值；t2為術(shù)后與末次隨訪的比較值；P1為術(shù)前與術(shù)后的比較值差異；P2為術(shù)后與末次隨訪的比較值

t1t2P1P2前緣壓縮率中央壓縮率Cobb角（℃）VAS評分術(shù)前44.58±6.7136.42±5.5624.40±2.848.97±0.66術(shù)后48 h 5.43±1.634.01±0.903.30±2.263.23±0.98末次隨訪5.65±1.494.27±0.983.49±1.921.29±0.9931.5832.05832.40827.076-0.561-1.109-0.3458.5520 0 0 00.5770.2720.7310

術(shù)后隨訪12～36個月，內(nèi)固定術(shù)后12～18個月取出27例。采用Alanay等[1]脊柱后路短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定失敗評定法，無內(nèi)固定的失敗。X線顯示3～8個月后骨水泥完全降解，未見機(jī)體的排異反應(yīng)。末次隨訪的脊髓損傷Frankel分級:D級1例；E級30例。

4 討論

椎旁肌間隙入路是指從多裂肌與最長肌之間分離，直接暴露椎弓根的方法。最長肌是骶棘肌的一部分，骶棘肌為一縱長肌群，以一總腱起骶骨背面、腰椎棘突、髂嵴后部和胸腰筋膜，肌束向上在腰部分為三個縱行肌柱，外側(cè)為髂肋肌，中間為最長肌，內(nèi)側(cè)為棘肌。多裂肌在骶棘肌的內(nèi)側(cè)，較短，位于骶骨到第2頸椎之間，起于骶骨背面、腰椎和胸椎橫突及第4～7頸椎的關(guān)節(jié)突，肌束跨越2～4個椎體后，止于全部椎體的棘突。多裂肌均由脊神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支支配，其從神經(jīng)后支發(fā)出后，向后向下穿過橫突間隙，走行于橫突底部和上關(guān)節(jié)連接處的溝內(nèi)，在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的下方轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，通過骨纖維管，進(jìn)而向內(nèi)下橫至椎板，進(jìn)入多裂肌深面支配多裂肌，同時支配棘肌。

傳統(tǒng)的后正中的入路，需廣泛剝離雙側(cè)的多裂肌和棘肌，剝離的損傷和過度的牽拉、壓迫，導(dǎo)致椎旁肌的失神經(jīng)支配和缺血，最終通過瘢痕愈合。損害了正常的生理特性，影響軀干肌肉的強(qiáng)度，導(dǎo)致術(shù)后長期殘留腰背疼痛。根據(jù)我們的手術(shù)操作經(jīng)驗，棘旁約1.5～2cm切開胸腰筋膜后，可用血管鉗或手指延肌纖維間隙鈍性分離，深部觸及小關(guān)節(jié)突和橫突即可定位。椎旁肌間隙入路避免了多裂肌和棘肌的剝離，減少對組織的損傷，減少術(shù)中出血，明顯縮短手術(shù)的時間[2]。輕微向內(nèi)外牽開多裂肌和最長肌后即可暴露小關(guān)節(jié)突，減少對兩側(cè)肌肉的牽拉和壓迫。其通路符合椎弓根軸線的向后延長線，對控制椎弓根釘外展角有較好的幫助?？v向連接桿可以在牽開的肌間隙內(nèi)安裝，也可以通過肌纖維隧道插入安裝，從而進(jìn)一步減少對椎旁肌的干擾，利于術(shù)后早期的腰背肌的功能鍛煉。術(shù)后肌間隙的關(guān)閉，減少出血及血腫的形成。同時對椎體成形的椎弓根穿刺針的直視操作，提高穿刺的準(zhǔn)確性，縮短了電透的次數(shù)和手術(shù)時間。此入路對骨折愈合后的椎弓根釘?shù)牟鸪卜浅５姆奖?，沒有二次的椎旁肌的剝離損傷。本組26例患者術(shù)后沒有放置引流管，均沒有皮下血腫形成。所有患者術(shù)后48 h的VAS評分明顯降低，可以行腰背肌的鍛煉。

對于無或輕微神經(jīng)癥狀嚴(yán)重屈曲壓縮性和爆裂性椎體骨折，通過手法過伸及后路椎弓根釘系統(tǒng)的撐開復(fù)位，通過牽拉后縱韌帶和后方的纖維環(huán)，間接使突入椎管內(nèi)的骨塊復(fù)位，達(dá)到對椎管的減壓。同時通過前縱韌帶和前方的纖維環(huán)的牽張恢復(fù)前中柱的高度，糾正脊柱的畸形。有學(xué)者[3]認(rèn)為，恢復(fù)傷椎的楔形變，是減少術(shù)后后凸畸形的最相關(guān)因素。但有報道，復(fù)位后的椎體前中柱依然存在嚴(yán)重的骨缺損，椎體內(nèi)骨小梁結(jié)構(gòu)破壞，在復(fù)位過程中并不能均勻復(fù)位原有的骨架結(jié)構(gòu)，而易形成椎體內(nèi)空隙，即“蛋殼樣”椎體。徐寶山等[4]報道，隨訪有88.9%傷椎內(nèi)有空隙存在，并與上方椎間隙延續(xù)。空隙內(nèi)較大的血腫難以實(shí)現(xiàn)骨化，而是由纖維性組織充填，使前中柱的負(fù)重功能減落，而使后路內(nèi)固定持續(xù)負(fù)載，導(dǎo)致內(nèi)固定疲勞失敗和骨折椎體的矯正度丟失。Parker等[5]報道，應(yīng)用后路椎弓根內(nèi)固定治療胸腰椎骨折，術(shù)后后凸畸形的矯正度丟失3°～12°，內(nèi)固定失敗率為9%～54%。為了降低后路椎弓根系統(tǒng)的內(nèi)固定失敗率，許多學(xué)者采用各種方法和材料來重建傷椎的前中柱。Alanay等[1]的前瞻性研究和Knop等[6]的回顧性研究均表明，椎體內(nèi)植骨并不能降低內(nèi)固定的失敗和矯正度丟失的發(fā)生率。隨著新型填充材料的研發(fā)和椎體成形技術(shù)的發(fā)展，有不少學(xué)者嘗試應(yīng)用PMMA或自固化人工骨水泥椎體成形術(shù)來填充骨缺損[7?8],恢復(fù)椎體的高度。對于通過后路椎弓根釘系統(tǒng)撐開復(fù)位后，前中柱仍存有骨缺損的患者，我們主張均要進(jìn)行填充植骨。有人報道胸腰椎爆裂型骨折經(jīng)后路復(fù)位內(nèi)固定后，經(jīng)椎弓根向椎體內(nèi)注入新型的羥基磷灰石骨水泥可以降低椎弓根螺釘?shù)膽?yīng)力，明顯增強(qiáng)伸屈方向的初始剛度。

實(shí)驗表明，硫酸鈣或磷酸鈣骨水泥在骨缺損處快速硬化，局部形成微酸性生物環(huán)境有利于破骨細(xì)胞吸收，同時有利于血管和成骨細(xì)胞的長入和新骨長入[9]。體外生物力學(xué)研究表明，硫酸鈣或磷酸鈣骨水泥椎體成形術(shù)后，能恢復(fù)椎體的強(qiáng)度及46%以上的剛度[10?11]。與短節(jié)段的椎弓根螺釘有互補(bǔ)的力學(xué)支持作用。同時自固化的骨水泥可以穩(wěn)定骨折、止血和緩解疼痛。生物相融性好，可以被爬行替代，沒有放熱損害和毒性影響，明顯優(yōu)于PMMA。本組31例采用椎弓根釘固定結(jié)合硫酸鈣或磷酸鈣骨水泥椎體成形治療胸腰椎骨折，能有效地恢復(fù)傷椎的正常高度，矯正畸形。骨水泥灌注成形能充填復(fù)位后的骨缺損，彌補(bǔ)了單純椎弓根釘治療的應(yīng)力集中、容易失敗等缺陷。術(shù)后2～3周護(hù)腰保護(hù)坐立活動。隨訪沒有發(fā)生內(nèi)固定的失敗，傷椎術(shù)后的高度丟失少于10%。

對于神經(jīng)無損害或輕度損害的胸腰段椎體的嚴(yán)重屈曲壓縮性和爆裂性椎體骨折，目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為采取積極的手術(shù)治療，要求恢復(fù)前中柱的穩(wěn)定，且認(rèn)為后路的短節(jié)段的椎弓根螺釘固定方便、有效。因為當(dāng)胸腰段椎體的前中柱損傷時可降低70%屈曲剛度，而在前柱損傷時可降低70%的扭轉(zhuǎn)剛度。我們認(rèn)為，對有手術(shù)指征的無或輕度神經(jīng)癥狀的嚴(yán)重屈曲壓縮性和爆裂型骨折胸腰椎骨折且不需椎管減壓患者，傷后2周以內(nèi)均可以行肌間隙入路椎弓根釘固定結(jié)合椎體成形術(shù)。通過體外后伸復(fù)位結(jié)合后路椎弓根釘?shù)膿伍_，使椎體前中柱間接復(fù)位，殘留的骨缺損空間有利于骨水泥的注入，椎體后緣復(fù)位的骨塊及緊張的后縱韌帶減少水泥的滲漏，不需要球囊擴(kuò)張。

注意事項:⑴對爆裂型骨折需進(jìn)行CT或MRI檢查，評估后縱韌帶的完整性。其對后路撐開的間接復(fù)位和防止骨水泥的后方滲漏均有很大的幫助。否則行肌間隙入路椎弓根釘固定結(jié)合椎體成形術(shù)治療應(yīng)慎重。⑵后方結(jié)構(gòu)損傷嚴(yán)重或伴有脫位、旋轉(zhuǎn)等畸形，復(fù)位困難者，需椎管減壓、神經(jīng)探查者不適合肌間隙入路手術(shù)。⑶注射前先進(jìn)行復(fù)位，固定。⑷注射人工骨水泥時，不可過稀薄，減少滲漏；不可太干，否則注射困難。注射時不可壓力過大，邊注射邊透視，注意骨水泥的彌散和滲漏等情況，一旦發(fā)現(xiàn)滲漏立即停止注射。如椎體后壁和后縱韌帶完整，椎管內(nèi)滲漏很少發(fā)生。

肌間隙入路行椎弓根釘內(nèi)固定結(jié)合椎體成形術(shù)治療胸腰椎骨折符合微創(chuàng)技術(shù)的趨勢，但需掌握手術(shù)的適應(yīng)證。肌間隙入路操作方便、手術(shù)創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，椎體成形填充復(fù)位后的椎體內(nèi)的骨缺損，恢復(fù)椎體前中柱力學(xué)強(qiáng)度，彌補(bǔ)了單純后路椎弓根釘固定應(yīng)力集中，易產(chǎn)生高度丟失、內(nèi)固定松動、失敗等不足。但操作應(yīng)嚴(yán)格遵守定位、電透、避免滲漏等操作程序，了解填充材料的性狀和使用方法。

[1]Alanay A,Acaroglu E,Yazici M,et al.Short-segment pedicle in?strumentation of thoracolumbar burst fractures:dose transpedicular intracorporeal grafting prevent early failure[J]?Spine,2001,26(2):213.

[2]范順武，方向前，趙興，等.微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)治療下腰椎疾病[J].中華骨科雜志，2007，27(2):81.

[3]Xiang YW,Li YD,Hua ZX,et al.Kyphosis recurrence after posterior short-segment fixation in thoracolumbar burst fractures[J].J Neurosurg Spine,2008,8(3):246.

[4]徐寶山,唐天駟,楊惠林.經(jīng)后路短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂型骨折的遠(yuǎn)期療效[J].中華骨科雜志，2002，22(11):641.

[5]Parker JW,Lane JR,Karaikovic EE,et al.Successful short-seg?ment instrumentation and fusion for thoracolumbar spine fractures a consecutive 41/2-year dseries[J].Spine,2000,25(9):1157.

[6]Knop C,Fabian HF,Bastian L,et al.Late Results of thoracolumbar fractures after posterior instrumentation and transpedicular bone grafting[J].Spine,2001,26(1):88.

[7]Suhail Afzal,Saleem Akbar,Shabir A,et al.Short segment pedicle screw instrumentation and augmentation vertebroplasty in lumbar fractures:an experience[J].Eur Spine J,2008,17(3):336.

[8]Panagiotis K,Thomas R,George P,et al.Direct reduction of thora?columbar burst fracture by means of ballon kyphoplasty with calci?um phosphate and stabilization with pedicle-screw instrumentation and fusion[J].Spine,2008,33(4):E100.

[9]Mirzayan R,Panossian V,Avedian R,et al.The use of calcium sul?fate in the treatment of benign bone lesions:a preliminary report[J].J Bone Joint Surg(Am),2001,83(3):355.

[10]Thomas MT,Robert MU,Kern S,et al.Vertebroplasty comparing injectable calcium phosphate cement compared with polymethyl?methacrylate in a unique canine vertebral body large defect model[J].The Spine Journal,2008,8(3):482.

[11]Perry A,Mahar A,Massie J,et al.Biomechanical evaluation of ky?phoplasty with calcium sulfate cement in a cadaveric osteoporotic vertebral compression fracture model[J].Spine,2005,5(5):489.