龍樹明，李啟運(yùn)，吳 權(quán)

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是人體內(nèi)嘌呤代謝障礙、血尿酸增高引起的全身性疾病，60%～70%的患者首發(fā)于第一跖趾關(guān)節(jié)。隨著人們生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，近年來有逐年增多趨勢(shì)。膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎逐漸常見，易誤診[1]。2006年10月—2009年3月我科開展了關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎24例，手術(shù)后配合藥物治療，取得了理想的效果。

1 臨床資料

本組共24例中男18例，女6例。年齡35～71歲，平均47歲。首次發(fā)病12例，反復(fù)多次發(fā)病12例，平均病程4年。合并有第1跖趾關(guān)節(jié)發(fā)病12例，踝關(guān)節(jié)發(fā)病1例。誘因：過度勞累5例，外傷1例，食海鮮過量飲酒9例，無明確原因9例。血尿酸319～496 μmol/L，ESR 8～46 mm/h。術(shù)前診斷為化膿性關(guān)節(jié)炎3例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1例，急性滑膜炎6例，疑為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎14例。

2 治療方法

采用前內(nèi)和前外通道行關(guān)節(jié)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)病變后首先取沉積物和滑膜組織作病理檢查，然后用刨刀等清除充血水腫增厚的滑膜、尿酸鹽結(jié)晶，對(duì)關(guān)節(jié)軟骨、交叉韌帶、半月板上附著的尿酸鹽結(jié)晶試行盡可能刮除。切勿強(qiáng)行清除而帶來更嚴(yán)重的損傷，如導(dǎo)致交叉韌帶斷裂、半月板撕裂、軟骨剝脫等。半月板和軟骨有損傷的同時(shí)處理。清除后等離子刀止血。

術(shù)后常規(guī)使用非甾體類消炎止痛藥和別嘌呤醇等，有胃腸疾病者使用胃黏膜保護(hù)劑或改用西樂葆等胃腸反應(yīng)小的非甾體類消炎止痛藥。術(shù)前、術(shù)后常規(guī)使用抗生素。2 d后逐步作主動(dòng)的伸屈膝關(guān)節(jié)鍛煉，要求1周內(nèi)屈膝達(dá)9O?，以后逐漸增加。在功能鍛煉的同時(shí)可扶雙拐，患肢部分負(fù)重，負(fù)重量逐漸增加。術(shù)后膝關(guān)節(jié)有積液的及時(shí)穿刺。術(shù)后和隨訪期間觀察患者手術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹、功能等情況。提醒患者服用控制尿酸的藥物和減少攝入高嘌呤食物。采用美國(guó)特種外科醫(yī)院(the hospital for special surgery，HSS)膝關(guān)節(jié)百分評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分[2]。

3 結(jié)果

24例關(guān)節(jié)鏡下見滑膜充血、水腫、增厚。白色痛風(fēng)結(jié)晶呈點(diǎn)狀、片狀甚至成堆沉積在滑膜表面、滑膜下、股四頭肌腱、交叉韌帶內(nèi)和半月板；半月板一般少許沉積，甚至沒有；在滑膜和股四頭肌腱的關(guān)節(jié)腔面有的并無晶體沉積，但如此處組織較硬、厚，往往在其深面有尿酸鹽結(jié)晶沉積，刨刀清理滑膜或關(guān)節(jié)面肌腱后可發(fā)現(xiàn)，然后盡可能清理，但注意勿對(duì)肌腱造成過多損傷。尿酸鹽在軟骨上成片狀附著，有的軟骨被完全覆蓋，附著一般較牢固，難以用刮匙、刨刀、旋切器等進(jìn)行機(jī)械清理，強(qiáng)行清理易造成關(guān)節(jié)軟骨的損傷，所以殘留較多尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)軟骨表面。半月板有損傷的予部分切除，軟骨剝脫的給予去除，關(guān)節(jié)面不平的進(jìn)行打磨。

術(shù)后觀察5 d出院，1例術(shù)后2 d發(fā)現(xiàn)患膝腫脹有積液，行關(guān)節(jié)穿刺抽液后腫脹消退。無關(guān)節(jié)感染和切口愈合不良及血管神經(jīng)損傷。術(shù)后隨訪3～26個(gè)月，疼痛明顯緩解。術(shù)后1周術(shù)膝腫脹較術(shù)前輕度減輕，2～6周后明顯減輕甚至消失。2例術(shù)前膝關(guān)節(jié)屈曲差者術(shù)后2周均恢復(fù)到1l0°，隨訪中進(jìn)一步改善，平均達(dá)130°。老年女性患者術(shù)后雖然疼痛緩解明顯，但上、下樓梯時(shí)仍有疼痛。HHS評(píng)分由術(shù)前平均41分(10～58分)提高到隨訪結(jié)束時(shí)平均92分(80～98分)，其中優(yōu)11例（＞85分）,良13例（70～84分）[3]。

4 討論

臨床上，多數(shù)痛風(fēng)病例依賴血尿酸的測(cè)定及排除其它他診斷后可確診，但有部分患者急性發(fā)作期血尿酸并不增高，給診斷帶來一定的困難。單純膝關(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛，伴有關(guān)節(jié)液白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高明顯者，容易誤診為化膿性關(guān)節(jié)炎。若血尿酸增高不明顯，則與滑膜炎及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等不易鑒別。關(guān)節(jié)鏡檢查能直觀了解病變情況，有利于診斷。本組病例中均可見白色結(jié)晶沉積在滑膜及關(guān)節(jié)腔內(nèi)其他結(jié)構(gòu)表面，可以作為診斷依據(jù)之一。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)同時(shí)可以取滑膜或結(jié)晶狀物體病理檢查，較通過關(guān)節(jié)液找尿酸結(jié)晶要有針對(duì)性[4]，有利于膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的早期診斷、縮短療程，尤其適用于有診斷疑問的病例。

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后疼痛腫脹等癥狀緩解快，功能改善明顯?？赡芘c關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可以直接清理炎癥滑膜，沖洗出關(guān)節(jié)腔內(nèi)尿酸結(jié)晶及炎癥物質(zhì)有關(guān)。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)能較有效緩解痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎的癥狀，減少對(duì)一些毒副作用較大的藥物如秋水仙堿的依賴；對(duì)不適合應(yīng)用這類藥物治療的患者無疑多一種治療選擇。本組病例關(guān)節(jié)鏡術(shù)后取得較好的近期療效，HSS評(píng)分明顯提高，但遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步地觀察。

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)切除病變滑膜及清除軟骨上沉積尿酸結(jié)晶是否有利于減少術(shù)后軟骨損傷的作用，仍有待進(jìn)一步的長(zhǎng)期隨訪研究。對(duì)于病變的滑膜切除及大量灌注液的沖洗是十分必要的，這在以往的文獻(xiàn)中也有報(bào)道。但對(duì)于軟骨上沉積的尿酸結(jié)晶，尤其是負(fù)重區(qū)軟骨上的尿酸結(jié)晶，清除有可能加重并導(dǎo)致軟骨損傷時(shí)，應(yīng)該放棄清除。手術(shù)的目的主要是診斷及清除炎癥物質(zhì)，但不是徹底清除所有尿酸結(jié)晶。同時(shí)手術(shù)不能代替術(shù)后系統(tǒng)的內(nèi)科治療及合理的飲食控制。

[1]楊華清，張衛(wèi)國(guó)，張鵬，等．關(guān)節(jié)鏡在診治急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中的價(jià)值[J]．臨床骨科雜志，2007 ，10(6)：533.

[2]Insall JN，Ranawat CS，Aglietti P.A comparison of four models of total knee replacement prostheses[J]．JBJS，1976，58(9)：754．

[3]呂厚山.人工關(guān)節(jié)外科學(xué)[M].北京：科學(xué)技術(shù)出版，2001：47-347.

[4]林春陽(yáng)，廖蔚茜.關(guān)節(jié)鏡手術(shù)診治急性膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床價(jià)值[J]．微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2008，3(3)：190．