王昌榮，吳先龍，王金衛(wèi)

浙江省臺(tái)州市第一人民醫(yī)院1.急診外科，2.普外科（臺(tái)州318020）

急性結(jié)腸假性梗阻是以結(jié)腸急性梗阻為表現(xiàn)，而又無器質(zhì)性病變及機(jī)械性梗阻因素存在的一種特殊類型結(jié)腸梗阻，又稱為Ogilvie綜合征[1]，在臨床上并不少見，若不及時(shí)治療容易發(fā)生結(jié)腸缺血、盲腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，預(yù)后較差[2]。我院2001年1月—2008年12月收治30例腹部手術(shù)后急性結(jié)腸假性梗阻患者，報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組共30例，男21例，女9例;年齡27～79歲，平均58.9歲。行胃大部切除術(shù)4例、胃潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)2例、十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)2例、腸破裂修補(bǔ)術(shù)3例、直腸癌根治術(shù)4例、結(jié)腸癌根治術(shù)3例、剖腹探查術(shù)3例、脾破裂切除術(shù)2例、粘連性腸梗阻松解術(shù)3例，肝癌切除術(shù)1例、剖宮產(chǎn)術(shù)3例。合并慢性阻塞性肺疾病6例、心血管病6例、糖尿病3例。發(fā)生在手術(shù)后5～10 d，平均7.4 d，主要癥狀為進(jìn)行性腹脹，無明顯惡心、嘔吐，腹脹均勻，無腸型及蠕動(dòng)波，腸鳴弱甚至無腸鳴。X線腹部平片提示腸腔脹氣，大多數(shù)以盲腸、升結(jié)腸及橫結(jié)腸為主，降結(jié)腸則少有擴(kuò)張，無或僅少數(shù)液平，結(jié)腸袋清晰可見，在透視下無腸蠕動(dòng)表現(xiàn)。3例有輕度低鉀、低鈉血癥。CT檢查13例，與腹部平片相似，提示低位結(jié)腸梗阻。10例結(jié)腸鏡見少量糞塊，大腸腸管疲軟無力狀態(tài)，半月皺襞平坦、腸管蠕動(dòng)力度及支撐韌度欠佳。

2 治療方法

全組病例給予禁食、胃腸減壓及肛管排氣、胃管內(nèi)注入西沙必利和液體石蠟、靜脈滴注生長(zhǎng)抑素、維持水電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持及病因治療，10例患者經(jīng)上述治療盲腸擴(kuò)張直徑維持在9.0～10.0 cm，給予急診結(jié)腸鏡減壓術(shù)。保守治療無效，腹部癥狀進(jìn)行性加重的6例行手術(shù)治療，4例術(shù)中腸減壓處理，2例術(shù)中行全結(jié)腸灌洗，并在吻合口低位放置雙套管引流。造瘺口術(shù)后即開放，術(shù)后抗生素應(yīng)用，營(yíng)養(yǎng)支持，心肺功能監(jiān)測(cè)等對(duì)癥治療。

3 結(jié)果

本組共30例中14例非手術(shù)治療，1～3 d后病情緩解，4～9 d治愈(平均5.5 d)。10例患者經(jīng)結(jié)腸鏡結(jié)合藥物治療后痊愈，其中2例結(jié)腸鏡減壓術(shù)復(fù)發(fā)，給予再次結(jié)腸鏡檢查，6例行手術(shù)患者中5例痊愈，術(shù)后病情緩解，2～6 d治愈(平均3.7 d)，1例術(shù)后死于多臟器功能衰竭。隨訪3個(gè)月～1年，無復(fù)發(fā)。

4 討論

近半個(gè)世紀(jì)以來，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)假性腸梗阻進(jìn)行了廣泛、深入的研究，目前已明確它是由嚴(yán)重的胃腸動(dòng)力紊亂包括動(dòng)力低下或動(dòng)力失調(diào)引起的一種綜合征[3]，是支配結(jié)腸的交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)不平衡引起，與腦血管意外、腹部手術(shù)、創(chuàng)傷、心力衰竭、藥物中毒、糖尿病、低血鉀等有關(guān)[4]。具有下列特點(diǎn)：⑴大多在治療其他疾病的過程中發(fā)生，且多發(fā)生在50歲以上患者。⑵臨床表現(xiàn)大部分為無痛性的廣泛對(duì)稱腹脹，少數(shù)(本文2例)伴有痙攣性腹痛，惡心、嘔吐不明顯，一般仍有排氣、排便，且多為水樣便或稀便，僅個(gè)別病例停止排氣、排便，腹脹明顯時(shí)可出現(xiàn)呼吸困難。⑶除有明顯腹部隆起外，其他體征不明顯，少數(shù)病例腹部有輕壓痛。腹部隆起部位因結(jié)腸擴(kuò)張部位而異，腸鳴音可正常，也可減弱。⑷腹部X線檢查以結(jié)腸擴(kuò)張充氣、小腸未見充氣擴(kuò)張為特征，結(jié)腸充氣擴(kuò)張以盲腸、升結(jié)腸及橫結(jié)腸為主，由于消化液經(jīng)小腸吸收故液平少，有結(jié)腸截?cái)嗾鞅憩F(xiàn)。⑸因大部分消化液經(jīng)小腸吸收，水、電解質(zhì)紊亂情況比較輕，30例中僅3例有輕度低鉀、低鈉血癥。⑹本病為一過性可逆性疾病，如果沒有并發(fā)癥，且治療正確，可隨原發(fā)病好轉(zhuǎn)而好轉(zhuǎn)，一般可治愈。本組29例治愈，但由于本病多伴其他疾病，部分患者即使在腸梗阻恢復(fù)后還是因?yàn)榘榘l(fā)病而死亡。

治療假性腸梗阻的目的是恢復(fù)胃腸道的推動(dòng)力，治療時(shí)需要禁食、持續(xù)胃腸減壓、肛管排氣；病人床下或在床上多活動(dòng)；應(yīng)用生長(zhǎng)抑素降低胃腸液分泌、減輕腸腔內(nèi)潴留、減輕腸壁水腫；腸外營(yíng)養(yǎng)支持，保持水、電解質(zhì)平衡；應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染等，本組14例患者經(jīng)上述治療治愈。保守治療過程中應(yīng)嚴(yán)密腹部體征和腹部平片的對(duì)比，如果腸直徑進(jìn)行性擴(kuò)張，可以采用結(jié)腸鏡減壓。結(jié)腸鏡既具有診斷又有治療作用，而且對(duì)首次減壓后復(fù)發(fā)的病例可重復(fù)使用。需要注意的是檢查與治療應(yīng)在沒有腹膜炎時(shí)進(jìn)行，否則易導(dǎo)致腸穿孔。在直視下進(jìn)鏡，盡量少注氣，結(jié)腸鏡減壓后立即作腹部立位、臥位X線照片，觀察盲腸和腹腔內(nèi)有無氣體以了解治療效果及有無穿孔[5]。在結(jié)腸鏡減壓的過程中，若發(fā)現(xiàn)結(jié)腸黏膜呈紫黑色或引流液中有血性液體，提示有結(jié)腸壁壞死的可能，應(yīng)立即剖腹探查。本組10例予急診結(jié)腸鏡減壓術(shù)，腹脹腹痛明顯緩解，2例緩解后又出現(xiàn)癥狀加重而再行結(jié)腸鏡檢查后恢復(fù)。下列情況需要進(jìn)行手術(shù)：急性發(fā)作與機(jī)械性梗阻無法鑒別；確診為假性腸梗阻，腸管有穿孔危險(xiǎn)；藥物治療無效，腹脹嚴(yán)重，影響呼吸者。對(duì)于節(jié)段性病變的假性腸梗阻患者，手術(shù)切除病變腸管，彌漫性病變采用腸造口的方法以減少腸道積氣、腹脹[6]，手術(shù)雖可解除梗阻，但患者再次手術(shù)耐受力差，危險(xiǎn)性大，術(shù)后并發(fā)癥多。

影響急性假性結(jié)腸梗阻預(yù)后的因素：治療方式的選擇、年齡、盲腸直徑、行腸管減壓時(shí)間、腸管活力[6]。我們體會(huì)，腹部手術(shù)中操作要細(xì)致輕巧，盡量減少對(duì)腸道的干擾。對(duì)于腹部手術(shù)后患者，應(yīng)重視胃腸功能恢復(fù)情況，如發(fā)現(xiàn)明顯腹脹，并且進(jìn)行性加重時(shí)，首先要考慮有無急性假性結(jié)腸梗阻的可能，及早進(jìn)行腹部X線檢查，如果有結(jié)腸明顯脹氣，可選擇行水溶性鋇劑灌腸或結(jié)腸鏡檢查以明確診斷，盡早進(jìn)行胃腸減壓等治療；吳咸中等[7]采用中藥“通里攻下”治療本病，張英豪等[8]使用溫中理氣兼以緩急止痛導(dǎo)瀉之中藥保留灌腸效果較好，值得臨床中應(yīng)用。因急性假性結(jié)腸梗阻是一個(gè)功能性的病變，絕大多數(shù)經(jīng)非手術(shù)治療可治愈，手術(shù)選擇要慎重。

[1]洪亮,計(jì)曉剛,李慶春.急性結(jié)腸假性梗阻(附7例報(bào)告)[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2008,12(6):92.

[2]楊建光,李曉霞,馬冬巖,等.急性假性結(jié)腸梗阻的診治分析(附24例報(bào)告)[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2008,15(3):207.

[3]蘇少慧,鄭吉敏,楊晶.中西醫(yī)結(jié)合治療假性腸梗阻15例療效分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2008,11(22):2081.

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[7]吳咸中，崔乃強(qiáng)，何清宇，等.通里攻下法在腹部外科疾病中的應(yīng)用和基礎(chǔ)研究[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2004，10(1)：2.

[8]張英豪，蔣宗剛，任義.中西醫(yī)結(jié)合治療結(jié)腸假性梗阻22例[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2008，14(3)：547.