潘志遠(yuǎn)，王 莉，杜榮花

河北省景縣人民醫(yī)院1.外五科；2.檢驗(yàn)科(河北053500)

下肢靜脈曲張是臨床常見疾病，高位結(jié)扎加剝脫術(shù)是治療股深靜脈及交通支瓣膜功能健全的下肢靜脈曲張所采取的經(jīng)典術(shù)式。臨床上，也有人采取單純高位結(jié)扎或局部縫扎的方法，效果較傳統(tǒng)方法差。我院2003—2008年應(yīng)用激光治療下肢靜脈曲張135例計(jì)176條肢體，療效滿意，報告如下。

1 一般資料

本組135例176條肢體，男91例，女44例；年齡31～67歲，平均52歲，病程6～32年，平均17年。下肢靜脈造影，深靜脈瓣膜功能正常120條(68.2%)，深靜脈瓣膜關(guān)閉不全56條(31.8%)。皮膚色素沉著82條(46.6%)，并發(fā)踝部潰瘍糜爛8條(4.5%)。

2 治療方法

單純腔內(nèi)激光治療選擇局部浸潤麻醉，激光聯(lián)合高位結(jié)扎或激光聯(lián)合股靜脈戴戒術(shù)應(yīng)用連續(xù)硬膜外麻醉。深靜脈瓣膜功能良好者采用單純激光治療或激光聯(lián)合大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)；深靜脈瓣膜關(guān)閉不全者采用激光加股靜脈瓣膜修復(fù)成形或戴戒術(shù)，迂曲嚴(yán)重導(dǎo)絲不能到達(dá)者行局部小切口剝除?；颊呷∑脚P位，于內(nèi)踝上1～2 cm處穿刺大隱靜脈，導(dǎo)絲引導(dǎo)置入5 F導(dǎo)管至腹股溝處，退出導(dǎo)絲，置入光纖，定位于距股靜脈0.5 cm處，后退導(dǎo)管1.5 cm。810 nm及830 nm激光采用脈沖模式，940 nm連續(xù)模式。激光功率12 W，照射1 s，間隔1，速度為0.5～1.0 cm/s，下肢靜脈行程彈力繃帶加壓包扎。大隱靜脈高位結(jié)扎者，于腹股溝處作1.5 cm橫切口，行股淺靜脈瓣膜成形術(shù)者作縱切口。

術(shù)后平臥6h,患肢抬高30。術(shù)后6 h～1 d根據(jù)運(yùn)動功能恢復(fù)情況盡早下床活動。常規(guī)口服腸溶阿司匹林50 mg，1次/d，1～2周；復(fù)方丹參注射液16～20 mL入5%葡萄糖注射液250 mL靜脈滴注，1次/d，連用1～3 d。伴有皮炎及潰瘍者，酌情應(yīng)用抗生素?；贾訅喊?周。隨訪3～36個月。

3 結(jié)果

單純腔內(nèi)激光治療和聯(lián)合高位結(jié)扎治療的下肢靜脈曲張患者，住院時間3～5 d。激光聯(lián)合局部剝除或股淺靜脈瓣膜成形者，住院6～10 d。171條肢體靜脈曲張完全治愈（97.2%），5條肢體局部復(fù)發(fā)（2.8%）。3例術(shù)后疼痛明顯（1.7%），1周后癥狀消失。靜脈區(qū)域尤其小腿及足踝處皮膚麻木感19條（10.8%），口服復(fù)合維生素B及舒筋活血片，6個月內(nèi)緩解。發(fā)生皮下硬結(jié)45條（25.6%），外用海普林涂抹，口服舒筋活血片，治療1個月?；净謴?fù)正常。21條肢體存在不同程度的色素沉著（11.9%），均于3個月以內(nèi)消失。

4 討論

與傳統(tǒng)手術(shù)相比較，腔內(nèi)激光治療下肢靜脈曲張具有手術(shù)時間短、住院時間短、恢復(fù)快、創(chuàng)傷小等諸多優(yōu)勢，皮膚切口少，美容效果好。單純腔內(nèi)激光治療下肢靜脈曲張的近期療效和傳統(tǒng)手術(shù)無明顯差別。其主要并發(fā)癥為復(fù)發(fā)、疼痛、硬結(jié)、色素沉著和感覺異常等。復(fù)發(fā)的原因：⑴靜脈曲張嚴(yán)重，迂曲成團(tuán)，激光無法完全閉合，過度發(fā)射激光則對局部造成熱損傷。⑵彈力繃帶撤除過早。術(shù)中聯(lián)合局部小切口切除或術(shù)后再次激光治療,可以解決術(shù)后復(fù)發(fā)的問題。疼痛原因：⑴加壓包扎太緊。⑵病變面積廣泛，手術(shù)刺激較大，組織反應(yīng)明顯。⑶局部神經(jīng)、肌肉和皮膚受到熱損傷所致。術(shù)后疼痛明顯,可給予消炎鎮(zhèn)痛藥物治療，如包扎過緊,可適當(dāng)松解。因面積大病變嚴(yán)重所致疼痛者,可考慮在手術(shù)時加局部小切口剝除。激光治療后局部皮膚瘀血較常見[1],部分患者可出現(xiàn)大小不等的皮下硬結(jié)，主要是皮下靜脈血栓形成或纖維化的皮下組織,各種波長的激光燒灼后，靜脈管腔通常不會立即閉合，仍有血液灌注，如術(shù)后彈力繃帶包扎不緊，未能將激光治療后的靜脈全部壓癟，則形成血栓硬結(jié)。股部近腹股溝處彈力繃帶不易加壓包扎，大隱靜脈近心端易形成血栓。包扎時注意適當(dāng)壓緊。行大隱靜脈高位結(jié)扎的患者股部淺靜脈較少出現(xiàn)血栓。可用海普林等外用藥治療[2]。皮膚灼傷后局部出現(xiàn)條形色素沉著，與設(shè)定的激光治療參數(shù)有關(guān)，功率大、脈沖時間長、移動速度慢，是造成灼傷的主要原因。相對來說，大隱靜脈主干位置較深，較少出現(xiàn)皮膚灼傷。小腿內(nèi)側(cè)的大隱靜脈緊鄰隱神經(jīng)，激光功率過大可損傷隱神經(jīng)，造成術(shù)后局部感覺麻木。在發(fā)射激光時用冷鹽水紗布外敷局部皮膚，可減輕皮膚灼傷。

微創(chuàng)治療靜脈曲張的技術(shù)發(fā)展迅猛，但目前還不能完全取代傳統(tǒng)手術(shù)。嚴(yán)重的曲張靜脈團(tuán)應(yīng)一次手術(shù)剝除,或采用微創(chuàng)的Muller手術(shù)，激光多點(diǎn)穿刺有遺漏的可能。如局部與深靜脈交通，則易形成靜脈瘤。術(shù)后隨訪證實(shí)，激光治療常造成大隱靜脈內(nèi)血栓形成。為防止血栓近心端游走甚至進(jìn)入深靜脈，盡量加作大隱靜脈高位結(jié)扎，既安全又可預(yù)防復(fù)發(fā)。對于深靜脈瓣膜關(guān)閉不全的病人，應(yīng)加用瓣膜修補(bǔ)術(shù)或戴戒術(shù)。我們的原則是,在保證臨床療效滿意的前提下，積極開展微創(chuàng)治療。

[1]Proebstle TM,Lehr HA,kargl A,et al.Endovenous treatment of the greater saphenous vein with a 940nm diode laser thrombotic occfu?sion after endofuminal themal damage by laser genemted steam bubbles[J].J Vasc Surg,2002,35(8)：729.

[2]姜建軍.大隱靜脈曲張腔內(nèi)激光治療的并發(fā)癥及對策[J].臨床實(shí)用外科，2008,1(1)：37.