呂定量，郭勸民，邱燕軍

浙江省衢州市人民醫(yī)院胸外科（衢州324000）

支氣管或聯(lián)合肺動(dòng)脈成形術(shù)是對(duì)病變部位以袖狀或楔形的方式切除，達(dá)到切除全部腫瘤組織、最大限度保留健康肺組織的一種手術(shù)方式，已成為中央型肺癌手術(shù)治療的一種定型手術(shù)方式。我院1998年—2008年對(duì)37例中心型肺癌施行支氣管或聯(lián)合肺動(dòng)脈成形肺葉切除，取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組37例，男33例，女4例；年齡50～73歲，平均60.5歲。主要臨床表現(xiàn)為反復(fù)刺激性干咳、痰中帶血。病史15～65 d，平均22.5 d，術(shù)前均胸部X線、胸部增強(qiáng)CT及纖維支氣管鏡檢查。病理類型：鱗狀細(xì)胞癌28例，腺癌7例，腺鱗癌2例。左上肺18例，左下肺2例，右上肺17例。TNM分期：Ⅰ期：2例，Ⅱa期:4例，Ⅱb期:8例，Ⅲa期：20例，Ⅲb期：3例。

2 手術(shù)方法

支氣管肺動(dòng)脈完全袖狀切除13例，其中右肺上葉袖狀切除、肺動(dòng)脈袖狀切除5例，左肺上葉袖狀切除、肺動(dòng)脈袖狀切除8例。支氣管袖狀肺動(dòng)脈側(cè)壁切除4例，其中右肺上葉袖狀切除、肺動(dòng)脈側(cè)壁切除2例，左肺上葉袖狀、肺動(dòng)脈側(cè)壁切除2例。支氣管袖狀切除15例，其中右肺上葉袖狀切除7例，左肺上葉袖狀切除6例，左下肺袖狀切除2例。支氣管楔形切除5例，其中右上肺3例，左上肺2例。

根據(jù)腫瘤位置、外侵程度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，并結(jié)合術(shù)前支氣管鏡、胸部增強(qiáng)CT綜合判斷。腫瘤位于葉支氣管管口以內(nèi)或僅侵及管口的息肉型、結(jié)節(jié)型肺癌可行支氣管楔形切除成形?！癡”楔形切除支氣管軟骨部，僅保留膜部。腫瘤侵及主支氣管或支氣管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行支氣管袖狀切除。先切開(kāi)支氣管以肉眼觀察腫瘤范圍，切緣距腫瘤邊緣大于1 cm為宜，術(shù)中冰凍切片檢查，確保切緣陰性。腫瘤或淋巴結(jié)侵及肺動(dòng)脈不超過(guò)周徑1/3，游離肺動(dòng)脈近、遠(yuǎn)端并阻斷，楔形或線行切除。若超過(guò)周徑1/3，近、遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈阻斷后，切除部分肺動(dòng)脈干。先吻合支氣管，后吻合肺動(dòng)脈。支氣管楔形切除采用微橋合成縫線全層間斷縫合。支氣管袖狀切除同樣采用全層間斷縫合，先軟骨部3-0 prollene血管縫線連續(xù)縫合，后膜部微橋合成縫線間斷縫合。袖狀肺動(dòng)脈切除行對(duì)端吻合，動(dòng)脈側(cè)壁切除行側(cè)壁外翻縫合。血管吻合之前，用肝素鹽水沖洗兩側(cè)肺動(dòng)脈腔，以5-0 Prolene血管縫線連續(xù)外翻縫合，縫合最后一針前先開(kāi)放遠(yuǎn)端阻斷鉗排除血管內(nèi)殘留的空氣，最后開(kāi)放近端阻斷鉗，若漏血口較大應(yīng)加補(bǔ)縫合。常規(guī)清掃淋巴結(jié)。

3 結(jié)果

本組無(wú)圍手術(shù)期死亡，無(wú)支氣管胸膜瘺。術(shù)后早期肺不張5例，肺部感染3例，經(jīng)支氣管鏡吸痰及抗感染治療好轉(zhuǎn)。心律失常4例，肺不全復(fù)張2例。隨訪1年～10年，隨訪率達(dá)90%。術(shù)后1、3、5年生存率分別為78.5%、41.6%、31.5%。

4 討論

肺癌侵犯主支氣管或肺動(dòng)脈時(shí)，傳統(tǒng)的治療手段是全肺切除，而對(duì)于高齡或心肺功能不全的患者只能放棄手術(shù)。隨著支氣管肺動(dòng)脈成形術(shù)在中央型肺癌的應(yīng)用，使總的手術(shù)切除率達(dá)80.3%～91.4%[1]，明顯減少全肺切除和單純剖胸探查的比例，為高齡、心肺功能不全、不能耐受全肺切除的患者提供一個(gè)安全、有效、合理的治療機(jī)會(huì)，明顯提高術(shù)后的生存質(zhì)量。

支氣管鏡及高分辨率增強(qiáng)CT檢查是術(shù)前正確判斷病變部位、范圍及確定手術(shù)方式的最重要依據(jù)。支氣管鏡檢查除獲取病理診斷外，更能直接觀察氣道粘膜形態(tài)，準(zhǔn)確判斷腫瘤管腔內(nèi)侵潤(rùn)情況。對(duì)于支氣管鏡無(wú)法通過(guò)狹窄或阻塞的病例，高速螺旋CT三維重建能提供腫瘤遠(yuǎn)側(cè)部位氣道的情況[2]。胸部增強(qiáng)CT可了解腫瘤與支氣管、肺動(dòng)脈的關(guān)系，為是否施行支氣管肺動(dòng)脈成形提供影像學(xué)依據(jù)。

支氣管成形術(shù)大致分二大類：支氣管袖狀和支氣管楔形切除。支氣管楔形切除成形，術(shù)式雖然操作比較簡(jiǎn)單，但存在吻合口易屈曲成角，楔形切口較大時(shí)，有縫合張力大及切緣癌殘率高等缺點(diǎn)。因此，盡量避免支氣管楔形切除。本組有3例支氣管楔形切除成形后，術(shù)中發(fā)現(xiàn)2例屈曲成角較大，1例近端切緣陽(yáng)性，而重新行袖狀切除。位于葉支氣管開(kāi)口部位的肺癌和侵及部分或全部葉支氣管開(kāi)口，或累及主支氣管的肺癌，應(yīng)行支氣管袖狀切除。支氣管切緣距腫瘤安全界限大于1.0 cm。本組32例支氣管袖狀切除，切緣距腫瘤大于1.0 cm，僅2例冰凍切片檢查切緣陽(yáng)性。術(shù)中常規(guī)支氣管切緣冰凍切片檢查，確保殘端癌細(xì)胞陰性。切除支氣管安全范圍為4 cm以內(nèi)，否則需行全肺切除。支氣管成形術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥是吻合口瘺，良好的血供、殘端對(duì)合平整及吻合口低張力是支氣管袖狀切除術(shù)成功的關(guān)鍵[3]。為減少吻合口張力，可適當(dāng)游離氣管、支氣管，但不宜超過(guò)上下緣各1 cm，以免影響吻合口血供，同時(shí)在清掃淋巴結(jié)時(shí)盡量不損傷支氣管營(yíng)養(yǎng)血管。支氣管吻合采用逐步糾正法，即支氣管近端針距加大，遠(yuǎn)端針距縮小，均勻分配縫合，確保吻合口對(duì)合平整。Friedman[4]報(bào)道聚丙烯線具有單纖維絲特性，在組織中比編織的多纖維絲阻力小，更適合連續(xù)縫合，縫合處張力分布均勻，對(duì)氣管、支氣管吻合起到“止氣”效果。而微橋可吸收線進(jìn)行支氣管吻合，其特點(diǎn)是不遺留異物，避免吻合口內(nèi)線頭暴露致咳嗽等癥狀，而且組織反應(yīng)輕。軟骨部3-0 prollene血管縫線連續(xù)縫合，膜部微橋合成縫線間斷縫合。全組無(wú)吻合口瘺發(fā)生。

肺動(dòng)脈成形包括側(cè)壁切除成形和肺動(dòng)脈袖狀切除成形。對(duì)侵及血管周長(zhǎng)1/3以內(nèi)或分支起始部的行肺動(dòng)脈壁的側(cè)壁切除成形，對(duì)侵及血管周長(zhǎng)1/3以上或主干受侵長(zhǎng)度大于2.0 cm者行肺動(dòng)脈袖狀切除成形，或自體心包、靜脈補(bǔ)片成形術(shù)[5]。本組肺動(dòng)脈袖狀切除13例，側(cè)壁切除4例。切除血管長(zhǎng)度平均2.5 cm。我們的體會(huì)是，分別游離肺動(dòng)脈跨腫瘤段近、遠(yuǎn)端的正常血管，必要時(shí)作心包內(nèi)游離肺動(dòng)脈，若下葉背段肺動(dòng)脈受侵犯可結(jié)扎離斷，保證有足夠的長(zhǎng)度供安放阻斷鉗。估計(jì)肺動(dòng)脈受侵程度，用無(wú)損傷血管鉗阻斷后切開(kāi)肺動(dòng)脈，直視下行肺動(dòng)脈側(cè)壁或袖狀切除。側(cè)壁切除時(shí)其切除線距腫瘤邊緣0.3 cm并橫行縫合，以免吻合口狹窄。肺動(dòng)脈段切除時(shí)其切除線距腫瘤邊緣0.5 cm為宜。血管吻合之前，用肝素鹽水沖洗兩側(cè)肺動(dòng)脈腔。5-0 Prolene血管縫線在無(wú)張力情況下連續(xù)外翻縫合，保持血管腔內(nèi)光滑。為防止肺栓塞，術(shù)后第2 d開(kāi)始皮下注射小分子肝素5 000 u，連續(xù)1周。

[1]Schinkel C,Mueller C,Reinmiedl J,et al.Morbidity and survival af?ter bronchoplastic surgery for non-small-cell lung cancer[J].J Car?diovasc Surg(Torion),2000,41(4):637.

[2]黃邵洪，吳一龍，谷力加，等.螺旋CT仿真支氣管鏡技術(shù)在非小細(xì)胞肺癌中的臨床應(yīng)用體會(huì)[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2003，19（1）：21.

[3]Lausberg HF,Graeter TP,Wendler O,et al.Bronchial and Bron?chovascular Sleeve Resection for Treatment of Central Lung Tu?mors[J].Ann Thoras Surg,2000,70(2):367.

[4]Friedman E,Perez Atayde AR,Silvera M,et al.Growth of tracheal anastomoses in lambs[J].J Thorac Cardiovasc Surg,1990,100(2):188.

[5]劉學(xué)剛，唐震，史向前，等.肺動(dòng)脈切除重建術(shù)在肺癌外科治療中的應(yīng)用[J].中華胸心血管外科雜志，2001，17（4）：225