劉輝，吳建萍，崔炎

河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院周圍血管科（鄭州450003）

崔公讓從事周圍血管疾病研究已45年，特別重視整體觀在診療疾病中的重要作用，他認為人是自然與社會的結晶體，疾病是自然與社會不和諧的結果。所以，他的學術思想處處體現(xiàn)法與自然、和于術數(shù)、調和社會、和諧共存的觀點。

1 法于自然，和于術數(shù)

我國偉大的思想家、哲學家老子，在兩千余年前就已提出“物混成，先天地生，寂兮寥兮，獨立而不改，周行而不殆，可以為天下母?！彼貏e強調“道可道，非常道”，“人法地，地法天，天法道，道法自然?！奔吹勒撸褪亲匀蛔兓姆▌t與規(guī)律，人類賴以生存的衣食住行都來源于自然之道，治病所用之藥都向大自然索取，生物生存生活最重要的物質空氣更與大自然息息相關，人類之所以要結為社會，也完全是因利用自然的一致性，所以自然是人的根髓?？鬃釉凇吨杏埂分性疲骸疤烀^道，率性之為道，修道之為教……”?！睹献印吩唬骸捌錇闅庖?，至大至剛，以直養(yǎng)而無害，則塞乎天地之間?！崩献诱J為“道”為一種至大至剛之氣，歷代學者對老子的“道”都有充分的發(fā)揮。雖然“道”難以言清，又不可明視，只存在于“至虛極，守靜篤”狀態(tài)下的自心之中，但我們可以將“道”概括為宇宙生成的機理。老子曾以定理形式將其表示為：“道生一，一生二，二生三，三生萬物?！薄暗郎弧睂嶋H上是道為一，道是無差別的宇宙元素，所以是一，沒有相對之物。這個“一”人們比之為一個易于理解的形象物，亦稱“氣”。而氣因自然力又分為兩種，其對立而相互依存的能量即為“陰陽”，即一生二；陰陽相合，生出新的陰陽是二生三；新的陰陽又結合而再生，終至無窮，是為三生萬物。為此崔公讓常講，以上哲理可以用《內經(jīng)》中的“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神靈之府也，治病必求于本”概括之。崔公讓是“人法于自然”的忠實信仰者。

2 忠恕之道，為醫(yī)之本

忠恕思想是東方哲學的軸心。孔子的中心思想是“人”，孔子告訴曾子：“吾道一以貫之。”曾子對此解釋的十分準確，“夫子之道，忠恕而已矣。”忠恕就是“仁”，忠就是中心，把心放于正中。故孔子告訴子貢：“己欲立而立人，己欲達而達人”，這就是仁。恕就是如心，將心比心。孔子告訴仲弓：“己所不欲，勿施于人”，這就是恕。忠和恕是統(tǒng)一的，忠是從正面講的，恕是從反面講的。忠恕思想就是和諧思想。作為醫(yī)者，是正確處理人與人、人與社會、人與自然關系的人?！搬t(yī)者，意也?！贬t(yī)既要調和社會，又得調和醫(yī)患，同時還需調和疾病，醫(yī)更應調和自己。在這種“忠”“恕”思想指導下，崔公讓特別強調，為醫(yī)者要仁術，需以仁的思想來對待患者，即所謂和諧就是平衡，具體到醫(yī)學，就是五行的相生相克。他在治療周圍血管疾病時，除仁術貫穿于對患者認真體查、對癥施藥、關心愛護外，在理法方藥施治中，亦可處處體會到他的學術思想。

3 精、氣、神為生命之源

崔公讓對精、氣、神的重要性特別強調。精為人身之本，所以不少疾病的發(fā)生與“精”有著明顯關系，“精者先天之本”。以血栓閉塞性脈管炎為例，此病的發(fā)生與先天基因有關，因基因缺陷再加長期吸煙耗傷腎水、房勞過度精血虧損，患者就診時多面色青黃，四肢微寒，雖多屬青壯年，外表卻可見精衰、體敗的跡象。崔公讓在治療此病時，特別強調“正氣存內，邪不可干。”“邪之所湊，其氣必虛?！彼磸蛯徝?，要遵循《內經(jīng)》這段經(jīng)文，在用藥時要補精血、壯元陽、充骨氣、達血脈。否則，臟腑衰弱，脈絡不和，病情加重。他認為周圍動脈缺血性疾病的總病機是：腎陽虛，脾陽虛，肺氣不充，心氣不足，陽氣不能達四末，精血不能濡養(yǎng)肌膚，致使肌膚枯槁發(fā)生壞疽或潰瘍；若寒濕聚于內瘀久化熱，熱則肉腐成為濕性壞疽。治療應溫腎陽健脾陽以治其本，清熱解毒化瘀以治其標，標本同治相得益彰。氣是人體的動力，補氣時要注意“陰盛則陽病，陽盛則陰病”，“陽盛則熱，陰盛則寒”，“重陰必陽，重陽必陰”的法則。診查時要著重觀察病人之神，善診者察色按脈，區(qū)別陰陽、氣色、形體的變化，這樣才可以反映一個患者的精與氣，而這種氣色、形體的變化，即是神。臨床醫(yī)生可以通過神的變化，推理其病機演變，并予以合理的治療。

4 治瘀貫穿周圍血管疾病的始末

周圍血管疾病以“瘀”論治。對“瘀”的概念，當代學者結合醫(yī)學古籍，概括為：痛為血瘀，久病入絡之血為之血瘀，污穢之血為之血瘀，離經(jīng)之血為之血瘀。這些血“瘀”的概念在周圍血管疾病中，無論是動脈瘀或靜脈瘀，都可充分體現(xiàn)出來。在《內經(jīng)》中，對血瘀可載的病名有：“惡血”、“留血”、“穢血”。至漢張仲景《傷寒論》和《金匱要略》，始見“瘀血”病名，并為之創(chuàng)立了辨證論治體系和十余首活血化瘀方劑。外周動脈血管疾病發(fā)病之初，肢體瘀血缺血較輕，尚未壞疽者，屬于中醫(yī)“痹”的范疇，其癥狀是肢體不溫、皮膚干燥、爪甲枯槁，屬“不榮”?！端貑枴の迮K生成篇》謂“血凝于膚者謂之痹，凝于脈者為泣，凝于足者為厥。”這是氣血瘀滯、脈絡凝泣、營衛(wèi)失調，出現(xiàn)肢體血液循環(huán)和微循環(huán)障礙的結果?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸盃I氣不從，逆于肉理，乃生癰腫?！薄鹅`樞·癰疽篇》亦云：“寒氣客于經(jīng)絡之中則血泣，血泣則不通……故癰腫，寒氣化為熱，熱盛則肉腐，肉腐則為膿，膿不瀉則爛筋，筋爛則傷骨……”?！鹅`樞·癰疽篇》謂：“發(fā)于足指，名脫癰，其狀赤黑死不治，不赤黑不死，不衰，急斬之，不則死矣?！庇纱丝梢姡w動脈血管疾病發(fā)病之本為寒氣客侵，陽氣不足；發(fā)病之標為肉腐骨脫；治療之法宜溫陽散寒。但在肢體動脈血管缺血性疾病中，多數(shù)為久病入絡之血所致之血瘀，長期污穢之血所致之血瘀，以及離經(jīng)之血導致的血瘀，因不通而痛，所以問題的關鍵是“瘀”。既已成瘀，應予散瘀，瘀去則風寒濕熱就無遺留之跡點。崔公讓在治療此類疾病時，總原則為疏通氣血，令其條達?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈罚骸把獨庹?，喜溫而惡寒，寒者泣而不流，溫則消而去之?！庇衷疲骸敖Y者散之，留者攻之?！薄端貑枴と烤藕钫撈贰氨叵热テ溲}，而后調之?！贝薰屩委煷瞬〉目倓t即遵循《素問·調經(jīng)論篇》的“病在脈，調之血；病在血，調之絡。”

5 中西醫(yī)結合診療周圍血管疾病的必然性

周圍血管疾病這一學科是由中醫(yī)外科分支而來。近幾年來，發(fā)展異常迅速，在全國多家醫(yī)院開設有本?？频幕蚴菄壹壷攸c專科，或是地方級重點?？?。中西醫(yī)由于其產(chǎn)生的區(qū)域背景、文化之不同，兩者有著極大的差異。由于其都是為保障人類身體健康的手段，所以也具有其共性。中醫(yī)屬傳統(tǒng)醫(yī)學，世界衛(wèi)生組織在第八次會議上將傳統(tǒng)醫(yī)學定位于：“是現(xiàn)代醫(yī)學傳播與發(fā)展以前就已存在幾百年的有生命的醫(yī)學實踐，而且至今還在應用。這些實踐由于各國社會傳統(tǒng)和文化不同存在著很大差異。中醫(yī)屬世界傳統(tǒng)醫(yī)學中最為豐富的傳統(tǒng)醫(yī)學?！蔽麽t(yī)是自然科學和社會科學兩大類相結合的科學結晶，由于其借助現(xiàn)代科學，所以發(fā)展異常迅速，屬當今世界的主流醫(yī)學。這兩種醫(yī)學在思維方法、研究對象、研究內容、觀察方法諸方面有著極大的差異，所以將兩者融為一體，是一個較困難的事情。中醫(yī)是經(jīng)驗醫(yī)學，是產(chǎn)生于經(jīng)驗醫(yī)學的時代，西醫(yī)產(chǎn)生于實驗醫(yī)學時代；中醫(yī)的思維方式是自然哲學模式，西醫(yī)是生物醫(yī)學模式；中醫(yī)的研究內容為陰陽五行、藏象氣血、四診八綱、經(jīng)絡七情等，西醫(yī)的研究內容為解剖、生理、病理、病因、診療技術等；中醫(yī)研究方法為觀察法、直接領悟法、取類比象法，西醫(yī)的研究方法為試驗與分析；中醫(yī)特別注意天人合一、整體性、心理因素、診療的個體化，西醫(yī)特別強調注意局部的微觀變化。在周圍血管疾病診療的臨床工作中，兩種醫(yī)學均不可偏廢，于是形成了一個既對立又統(tǒng)一的整體。崔公讓就是在這種思想指導下，從事中西醫(yī)結合周圍血管疾病臨床治療與研究的。

在中醫(yī)診療實踐中，存在著諸如氣虛、血瘀、不通、不榮、脈痹等較為模糊的病名。在現(xiàn)代醫(yī)學迅速普及的今天，人們在臨床實踐中，已不能滿足那些內涵和外延較為模糊的病名，而要求臨床的診斷基本明確，有一定病理生理變化規(guī)律可循的現(xiàn)代醫(yī)學病名。中醫(yī)著重辨證，強調整體條件，往往在治療中就會缺乏針對性，所以中醫(yī)的辨證論治就需要和西醫(yī)的辨病施治相結合。由于時代的限制，中醫(yī)在辨證時偏重于疾病的外在表現(xiàn)的歸納綜合，缺少利用科學手段對疾病內涵的病理生理分析，而這些表現(xiàn)在外的癥狀往往可以掩蓋內在的病理生理變化。所以，中醫(yī)的宏觀辨證還應該結合現(xiàn)代手段的微觀辨病。如發(fā)生肢體畏寒、怕冷、缺血癥狀時，我們不能僅局限在不通、不榮等概念上，我們還應該采用現(xiàn)代的醫(yī)學手段，做出定性定位診斷，分析其病理變化，方能對這種肢體缺血的病人做出科學的定性與定位診斷。在中西醫(yī)結合中，還必須遵守以中醫(yī)的宏觀辨證為主，西醫(yī)的微觀辨病為輔。這種根據(jù)中醫(yī)辨證、西醫(yī)辨病，應用于臨床實踐的醫(yī)學模式，既能分析病人的稟賦和寒熱虛實，給予準確的治則，還能給病人做出定性定位診斷，給予其更合理的治療方法。

由于中醫(yī)的產(chǎn)生背景是東方文化，它是建筑在東方哲學基礎上，它的醫(yī)學基礎及體系的形成與中醫(yī)傳統(tǒng)的文化思想密不可分。在這種傳統(tǒng)文化中融入了儒、釋、道三種思想，形成了傳統(tǒng)文化的主流。無論是道家的天人合一概念，還是儒家禍福相依、對立統(tǒng)一概念，還是釋家學說中的眾生平等、慈悲為懷的思想，均折射出一個軸心——以人為本。所以崔公讓特別強調在診病時既要看到病人的病，又要看到病人的人。如肢體動脈狹窄或閉塞引起的肢體缺血患者，從臨床分類中可分為血栓閉塞性脈管炎、動脈硬化閉塞癥、大動脈炎等疾病，但他整體是肢體缺血，這是矛盾的軸心，但又可因患者背景不同、年齡不同，治療方法各有差異。因此，在治療周圍血管疾病時，崔公讓特別強調“同病異治”、“異病同治”。這些“同異”的基礎是以人為本，標本兼治。

中醫(yī)在形象思維過程中，主要是采用“體驗”或“感悟”，“醫(yī)者，意也?！惫沤襻t(yī)家均強調“心悟”、“心法”等直覺體驗功夫。特別強調“自得之妙，未易以示人?！薄暗眯膽?，自不能以巧思語人?！薄搬t(yī)理無究，脈學難曉，會心人一旦豁然，全憑禪悟?！睂⒅嗅t(yī)的學習和傳承過度的神秘化。其實中醫(yī)在治療中是一個以癥求因的過程，也是一個宏觀到微觀的過程。所以善診者察色按脈，先診陰陽?！鹅`樞·逆順肥瘦節(jié)三十八》中載：“夫子之問學熟乎，將審察于物，而心生之乎？岐伯曰：圣人之為道者，上合于天，下合于地，中和于人事，必有明法，以起度數(shù)，法式檢押，乃后可傳焉。故匠人不能釋尺寸而意長短，廢繩墨而起平水也，工人不能置規(guī)而為圓，去矩而為方。知用此者，故自然之物，易用之教，逆順之常也?！弊鳛楝F(xiàn)代的中醫(yī)，我們也應該借用現(xiàn)代的“圓”和“規(guī)”，即現(xiàn)代的物理學、化學、生物學等，并將之應用于臨床中。如周圍血管疾病的影像學診斷、分子生物學的診斷，即是如此。正如毛澤東所云：“加以去粗取精，去偽存真，由此及彼，由表及里的改造制作功夫，形成概念和理論的系統(tǒng)?！敝挥羞@樣反復的實踐，反復的加深，才能使醫(yī)學事業(yè)大跨步向前發(fā)展。

在診療疾病中，崔公讓強調必須實事求是，不可拘泥于一方。我們可以在中醫(yī)觀點的指導下，將之變通為現(xiàn)在的治療方法，來應用于臨床。如中醫(yī)強調“通則不痛，痛則不通?！睂χw動脈栓塞，或閉塞及靜脈血栓形成的患者，他疼痛的病因是“不通?！苯鉀Q這個矛盾的方法是“通”。通的方法可以采用中藥活血化瘀，也可采用現(xiàn)代醫(yī)學的方法如導管取栓術、血管旁路術等使血流通暢，這些西醫(yī)改善血流的方法，按照崔公讓的觀點，也符合中醫(yī)“通則不痛”的治則，這種觀點應視之為中醫(yī)理論的發(fā)展與進步。急性動脈栓塞發(fā)病急，病情變化快，延誤診療時間，即可造成不可回逆性的肢體壞疽。所以在這類疾病治療時，西醫(yī)的手術和介入是快捷的治療方法。在臨床實踐中，崔公讓特別強調，不可拘泥于中醫(yī)或西醫(yī)，應以病人為本。在急癥時，中醫(yī)的宏觀治療必須與西醫(yī)的微觀處理有機的相結合。