羅伏生 吳懷鉅 沈 凱 姚良勇 浙江省富陽市新登中醫(yī)骨傷科醫(yī)院 富陽311404

2000～2007年我院共收治脛骨平臺內(nèi)后髁冠狀面劈裂骨折患者10例，采用膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路，“T”型鈦合金支撐鋼板切復(fù)內(nèi)固定術(shù)，結(jié)合中醫(yī)療法，取得良好療效，現(xiàn)回顧總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組10例，男6例，女4例，年齡25～50歲，平均38歲;骨折肢體:左側(cè)7例，右側(cè)3例。均為新鮮閉合性骨折，無神經(jīng)、血管合并傷。致傷原因:墜跌傷4例，騎車跌傷3例，車禍傷3例。10例患者術(shù)前均行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線攝片檢查，脛骨平臺行CT平掃和三維重建，明確骨塊大小、骨折移位情況。

2 治療方法

2.1 手術(shù)方法 手術(shù)采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者取仰臥位，健側(cè)臀部墊一薄枕，將患肢置于髖關(guān)節(jié)外旋膝關(guān)節(jié)伸直位。切口起于股骨內(nèi)上髁下方鵝足腱下緣，向前下沿脛骨內(nèi)后側(cè)骨嵴弧形切開，適度延長。將切口內(nèi)側(cè)緣皮瓣連同大隱靜脈及伴行隱神經(jīng)一并牽開保護(hù)。沿鵝足與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭間隙進(jìn)入，顯露脛骨后髁并作適當(dāng)骨膜下剝離，顯露骨折端。骨折復(fù)位前需先探查內(nèi)側(cè)半月板及后交叉韌帶是否存在損傷。術(shù)中可部分切開冠狀韌帶，探查內(nèi)側(cè)半月板后角是否破裂。必要時(shí)可行半月板修補(bǔ)或次全切除。骨折復(fù)位采用膝伸直位，使用骨膜剝離器將骨塊向近端頂，根據(jù)遠(yuǎn)端骨折線對位情況來判斷骨折塊是否解剖復(fù)位。復(fù)位滿意后用2.0mm克氏針臨時(shí)固定，再選用“T”型鈦合金支撐鋼板，根據(jù)后髁形態(tài)適度預(yù)彎置于平臺后側(cè)，擰入合適螺釘固定。術(shù)畢屈伸膝關(guān)節(jié)檢查穩(wěn)定性，沖洗，縫合切口。

2.2 術(shù)后處理 術(shù)后予抗生素、丹紅注射液靜脈滴注7天，術(shù)后3天開始膝關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉。3個(gè)月后根據(jù)X線片骨折愈合情況指導(dǎo)患者逐漸負(fù)重。同時(shí)根據(jù)骨傷科Ⅲ期用藥原則分期服用活血化瘀、補(bǔ)腎健骨中藥(藥物組成:三七、麝香、桃仁、血竭、當(dāng)歸、續(xù)斷、沒藥、龜版、紅花、冰片、金銀花)。

3 治療結(jié)果

本組10例患者術(shù)后X線檢查均提示骨折解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)面平整，平臺后傾角恢復(fù)正常。切口愈合時(shí)間12～14天。10例患者均獲隨訪5～14個(gè)月，平均12.5個(gè)月，骨折愈合時(shí)間3～6個(gè)月。參照HSS膝關(guān)節(jié)臨床功能恢復(fù)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評分，優(yōu)8例，良2例。無關(guān)節(jié)面塌陷、無膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生。

4 討論

4.1 損傷機(jī)制 一般認(rèn)為，脛骨平臺骨折損傷機(jī)制為膝關(guān)節(jié)在伸直位膝受外翻應(yīng)力、垂直壓縮力、內(nèi)翻應(yīng)力所致。但本組10例患者均在膝關(guān)節(jié)屈曲位受傷。筆者分析脛骨平臺內(nèi)后髁冠狀面劈裂骨折其損傷機(jī)制主要為膝關(guān)節(jié)在屈曲位受剪切應(yīng)力或扭轉(zhuǎn)暴力所致。由于脛骨平臺關(guān)節(jié)面與脛骨縱軸存在向后傾斜5～6度后傾角(PA)［1］，以及脛骨平臺后唇移行區(qū)彎度較大的解剖特點(diǎn)，是產(chǎn)生內(nèi)后髁骨折的解剖基礎(chǔ)。當(dāng)膝關(guān)節(jié)在屈曲位受外來暴力沖擊時(shí)，脛骨處于相對外旋位，股骨處于相對內(nèi)旋位，巨大的股骨內(nèi)后髁對脛骨內(nèi)后側(cè)平臺剪切撞擊，造成股脛對應(yīng)點(diǎn)偏后的脛骨平臺內(nèi)后側(cè)冠狀面劈裂骨折。由于膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)軌跡以股脛2:1的關(guān)節(jié)面長度作滾動(dòng)和滑動(dòng)規(guī)則［2］，隨著膝屈曲度增加，股骨髁在脛骨平臺關(guān)節(jié)面上相對應(yīng)位置也逐漸向后移動(dòng)。如在60度以上時(shí)，脛骨對應(yīng)位置在脛骨平臺后1/3，故脛骨平臺冠狀面劈裂骨折以中后1/3骨折居多。

4.2 手術(shù)入路選擇 從生物力學(xué)的角度，認(rèn)為腓骨是外髁的一個(gè)支撐，即在外側(cè)柱(后外側(cè) )上的支撐。同理，在內(nèi)側(cè)、后側(cè)也可以用內(nèi)置物達(dá)到同樣的效果。因此，支撐鋼板置于平臺后側(cè)才能起到穩(wěn)定固定。而傳統(tǒng)前側(cè)手術(shù)入路很難顯露平臺后側(cè)髁，且剝離廣泛，容易損傷內(nèi)側(cè)副韌帶和鵝足等重要結(jié)構(gòu)。膝關(guān)節(jié)后側(cè)入路又需要顯露腘窩內(nèi)血管神經(jīng)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和難度增加，發(fā)生醫(yī)源性損傷幾率較大。但采用膝關(guān)節(jié)內(nèi)后側(cè)入路具有明顯的優(yōu)越性，如手術(shù)視野好，術(shù)中遇到的重要血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)較少，能清晰顯露骨折的冠狀面以及半月板結(jié)構(gòu)，骨折端顯露滿意，可直視下進(jìn)行解剖復(fù)位。

4.3 內(nèi)固定材料及固定方向選擇 從固定穩(wěn)定性角度來看，膝關(guān)節(jié)屈曲位時(shí)平臺后側(cè)所受剪切應(yīng)力很大，從側(cè)方維持固定及拉力螺釘提供骨折間的壓力難以穩(wěn)定骨折，而從平臺后方固定有充分的支撐，力學(xué)穩(wěn)定性更佳［3］。因此，在后側(cè)使用具支撐作用的鋼板為最佳選擇。由于脛骨平臺后方的解剖輪廓并不規(guī)則，與平臺移行區(qū)彎度較大，目前尚無符合該解剖特點(diǎn)的內(nèi)固定材料?！癟”形鈦合金支撐鋼板可精確預(yù)彎，能與骨面相吻合。鋼板體積小，生物相容性好，且能滿足平臺骨折固定力學(xué)穩(wěn)定性要求。堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，恢復(fù)脛骨平臺穩(wěn)定性，患者可早期主動(dòng)功能鍛煉，減少骨折相關(guān)并發(fā)癥的產(chǎn)生。在劈裂骨折塊較大的情況下，單純使用空心拉力螺釘固定，支撐力弱，抗剪切應(yīng)力差，易造成復(fù)位丟失。

4.4 術(shù)中處理要點(diǎn) 脛骨內(nèi)后側(cè)髁是平臺后柱重要組成部分，對維持膝關(guān)節(jié)正常生理功能至關(guān)重要，因此，鋼板螺釘必須達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定。筆者認(rèn)為術(shù)中要注意以下幾點(diǎn):①鋼板的長度一般在平臺關(guān)節(jié)面至骨折線以下兩枚螺釘孔長度。“T”型鋼板上端螺釘一般不少于兩枚，方向平行于關(guān)節(jié)面，且螺釘間距要大。鋼板中部螺釘需向前上方擰入使之垂直于骨折線，起到加壓作用。鋼板遠(yuǎn)端螺釘可垂直于骨干。三組不同方向螺釘固定符合AO固定原則。②復(fù)位操作中要注意關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，恢復(fù)平臺正常后傾角。③由于脛骨平臺內(nèi)髁關(guān)節(jié)面比外髁平塌，螺釘尾部的位置根據(jù)經(jīng)驗(yàn)一般在平臺關(guān)節(jié)面下5mm較為妥當(dāng)。④后交叉韌帶是維持脛骨平臺穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，術(shù)中必須探查，但根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，平臺內(nèi)后髁冠狀面劈裂骨折造成后交叉韌帶損傷幾率較小。⑤合并內(nèi)側(cè)半月板后角損傷幾率相對較多，根據(jù)術(shù)中情況可作半月板修補(bǔ)術(shù)，必要時(shí)可作半月板次全切術(shù)。脛骨平臺內(nèi)后髁劈裂骨折大多為移位不穩(wěn)定性骨折，保守治療難以維持復(fù)位，又屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，必須通過手術(shù)方法使關(guān)節(jié)面達(dá)到平整，恢復(fù)后柱穩(wěn)定性。采用膝內(nèi)后側(cè)手術(shù)入路，創(chuàng)傷小，手術(shù)顯露好，能直視下進(jìn)行解剖復(fù)位。“T”型鈦合金鋼板有其獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)外，螺釘孔較多，能自由選擇，是一種理想內(nèi)固定材料。丹紅注射液是一種純中藥制劑，其成分為丹參和紅花，具有活血化瘀、通脈舒絡(luò)的作用。藥理研究表明，丹參、紅花具有抗凝，促進(jìn)纖溶，抑制血小板聚集，改善微循環(huán)的作用。丹參還能促進(jìn)組織修復(fù)，加速骨折愈合。

［1］ 高士濂.實(shí)用解剖圖譜(下肢分冊)［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1985.21.

［2］ 曲鐵兵，曾紀(jì)洲，林源，等.華北地區(qū)成人正常脛骨平臺后傾角的測量及臨床意義［J］.中華骨科雜志，2003，23(8):455.

［3］ 黨洪勝，何少斌，常巍.脛骨后臺骨折的治療［J］.臨床骨科雜志，2008，4:171-173.