張新海 胡偉 孫敏

·臨床交流·

雙帶蒂肌骨膜瓣-骨粉-外耳道皮瓣填充乳突腔技術(shù)

張新海 胡偉 孫敏

我科在開放式乳突手術(shù)(經(jīng)典乳突根治術(shù)和伴乳突根治鼓室成形術(shù))中應(yīng)用雙帶蒂肌鼓膜瓣-骨粉-外耳道皮瓣填充乳突腔技術(shù)(縮腔技術(shù))治療膽脂瘤中耳炎68例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2006年8月至2008年12月我科收治膽脂瘤中耳炎患者68例(68只耳)，其中男性33例，女性35例；年齡15～63歲，平均(32.4±2.19)歲；病程2～30年。依據(jù)耳流膿、鼓膜穿孔、聽力下降等表現(xiàn)，結(jié)合耳內(nèi)鏡檢查鼓膜緣及鼓室情況，中耳CT檢查和術(shù)中探查等確診。

1.2 方法 縮腔技術(shù)包括：雙帶蒂肌骨膜瓣的制作，骨粉使乳突術(shù)腔圓鈍化，外耳道皮瓣制作。距耳后溝1.5 cm處作皮膚切口，暴露乳突肌骨膜，平顳線和外耳道口下方向后切開肌骨膜，連接前方上下切口，形成蒂在后的肌骨膜瓣；在中間縱形切開，形成雙帶蒂肌骨膜瓣。作包括外耳道上、后、下壁皮膚的內(nèi)外切口，內(nèi)切口距鼓環(huán)1 mm，外切口平骨性外耳道口，連內(nèi)外切口上端，形成蒂在下的外耳道皮瓣(附4頁圖①)。在磨開乳突腔之前留取健康皮質(zhì)骨粉備用；清除中耳膽脂瘤上皮和鼓室病灶。探查咽鼓管不通和(或)感音神經(jīng)性聾36只耳行乳突根治術(shù)，余32只耳行伴乳突根治的鼓室成形術(shù)。骨粉充填乳突尖、上鼓室前隱窩、竇腦膜角等凹陷，獲得圓鈍術(shù)腔。雙帶蒂肌骨膜瓣分別向上下拉開，如有張力可在蒂部存在張力側(cè)切開 (勿超過1/2)減張，鋪入圓鈍乳突腔，與顳肌筋膜和外耳道皮瓣相連。切開外耳道口后緣2 mm，半月形剪去1塊皮下軟骨，耳甲成形后術(shù)腔放入明膠海綿，外耳道口放碘仿紗條，抗生素應(yīng)用10 d后抽出紗條。隨訪期間無需乳突腔清理。

1.3 干耳標(biāo)準(zhǔn) 乳突腔鱗狀上皮覆蓋，且光滑無創(chuàng)面，黏膜無炎性滲出。

2 結(jié) 果

隨訪14～36個月；68只耳均獲得干耳，術(shù)腔完全上皮化時間3～6.5周。術(shù)腔酷似一個大的外耳道(附4頁圖②)。其中2例鼓膜遺留穿孔，鼓室潮濕，但圓鈍乳突術(shù)腔上皮化好，干耳。無乳突腔再感染及膽脂瘤復(fù)發(fā)。無并發(fā)癥。

3 討 論

開放式手術(shù)治療膽脂瘤中耳炎可有效改善聽力，且發(fā)病率低，但是由于乳突術(shù)腔較大，愈合時間較長，而且有再感染可能。開放式手術(shù)同時行乳突腔填充則是較好的選擇。乳突腔填充縮短了干耳時間，提高了干耳率，減少了術(shù)后乳突腔再感染，維持了外耳道正常生理功能等。乳突腔充填材料有：自體骨粉、肌肉、脂肪、帶蒂肌瓣、軟骨、同種異體骨以及生物材料如生物陶瓷、羥基磷灰石等，以上材料均存在相應(yīng)的不足。

耳后帶蒂肌骨膜瓣血供豐富，其下方有來自耳后動脈及枕動脈分支，上方有來自顳淺動脈分支，各動脈間相互交通，有良好的血液循環(huán)[1]。姜學(xué)鈞等[2]利用“U”形肌骨膜瓣結(jié)合乳突皮質(zhì)骨等填塞乳突術(shù)腔；Ramsey等[3]應(yīng)用下部帶蒂的骨膜和外耳道皮瓣結(jié)合骨粉填塞乳突腔；但肌骨膜瓣面積有限。筆者將肌骨膜瓣切成兩頁，并向上下拉開，擴大面積，減張后拉動范圍更大，充填面積更廣，既為乳突腔上皮化提供穩(wěn)定界面，又有縮腔作用。乳突皮質(zhì)骨粉為理想的填塞材料[4]；健康骨粉填塞乳突尖、上鼓室前隱窩、竇腦膜角等凹陷，使術(shù)腔圓鈍化，基本接近外耳道形態(tài)；避免長時間后凹陷處堆積痂皮，造成感染。外耳道后壁皮瓣在維持新外耳道生理功能方面起到很重要作用，并可防止肉芽增生所致術(shù)腔狹窄，應(yīng)保持其完整?？s腔技術(shù)優(yōu)點明顯：術(shù)后形成一個稍大于正常外耳道的穩(wěn)定的新外耳道。

縮腔技術(shù)是乳突填塞理想術(shù)式。利用肌骨膜瓣血供豐富、面積足夠大和骨粉穩(wěn)定的優(yōu)點，維持外耳道生理功能，縮小術(shù)腔。縮腔技術(shù)取得較好療效的同時，取材方便，在同一術(shù)野完成操作，不增加手術(shù)損傷。

[1] 毛馳,俞光巖,彭歆,等.192例頭頸部游離組織瓣移植的臨床分析[J].中華整形外科雜志,2002,18(2):104-106.

[2] 姜學(xué)鈞,魯亞莉,石陽.乳突腔充填術(shù)在開放式鼓室成形術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2001,15(8):363-365.

[3] RAMSEY M J, MERCHANT S N, MCKENNA M J. Postauricular periosteal-pericramial flap for mastoid obliteration and canal wall down tympanomastoidectomy[J].Otol Neurotol,2004,25(6):873-878.

[4] 劉陽，孫建軍,林勇生,等.中耳乳突外科中的自體骨粉乳突填充與外耳道成形[J]. 中國耳鼻咽喉頭頸外科,2006,13(7):475-477.

(本文編輯 楊美琴)

安徽省阜陽市人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 阜陽 236003

張新海(Email:13615581165@139.com)

2010-03-09)