王鳳斌 (遼寧建平縣黑水醫(yī)院 122400)

交鎖髓內(nèi)釘用于長管狀骨骨折技術(shù)日漸成熟。我院2002年1月至2007年3月應(yīng)用交鎖髓內(nèi)釘治療下肢長骨骨折30例，均獲得滿意效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

本組患者30例，其中股骨骨折10例(33.3%)，脛骨骨折20例(66.7%);閉合性骨折23例(76.7%)，開放性7例(23.3%);單純橫斷骨折10例(33.3%)，斜形骨折16例(53.3%)，粉碎性骨折、多段骨折各2例(各6.7%)。

2 手術(shù)方法

股骨骨折:采用股外側(cè)切口，顯露骨折斷端，用髓腔擴(kuò)大器先逆穿近端大粗隆內(nèi)側(cè)的梨狀窩，然后用角刀擴(kuò)大梨狀窩，順行從小到大擴(kuò)髓，擴(kuò)髓至比選用的髓內(nèi)釘大一號(hào)為止，復(fù)位后將交鎖髓內(nèi)釘裝在瞄準(zhǔn)器上順行打入股骨髓腔，先鎖定遠(yuǎn)端后鎖定近端。對(duì)長斜形骨折及粉碎性骨折可用鋼絲捆扎。

脛骨骨折:選擇髕韌帶止點(diǎn)上內(nèi)側(cè)，平臺(tái)下約1cm處鉆孔。盡量手法復(fù)位，如手法復(fù)位困難，可在骨折處做一小切口。擴(kuò)髓后安放裝有瞄準(zhǔn)器的交鎖髓內(nèi)釘順行打入脛骨髓腔，按先遠(yuǎn)后近順序安放交鎖髓內(nèi)釘。

股骨、脛骨一期內(nèi)固定后均不做外固定，2周后不負(fù)重功能鍛煉。

3 結(jié)果

閉合性骨折均在7d內(nèi)手術(shù)，開放性骨折在8h內(nèi)一期清創(chuàng)手術(shù)，多數(shù)采用切開復(fù)位穿針。30例患者手術(shù)后無斷釘發(fā)生；一期愈合29例(96.7%)，二期愈合1例(3.3%)，為開放性骨折。遠(yuǎn)端失交鎖1例(3.3%);近端失交鎖1例(3.3%);股骨及脛骨延遲愈合2例(6.7%)，由靜力固定10～12周后將距骨折線遠(yuǎn)端的鎖釘拔出改動(dòng)力固定均愈合；1例(3.3%)骨不連病例再次擴(kuò)髓后更換髓內(nèi)釘并植骨后一期愈合。1例(3.3%)股骨干骨折發(fā)生脂肪栓塞綜合征。一期愈合為切口愈合良好，無不良反應(yīng)；二期愈合為愈合處有炎癥反應(yīng)，如紅腫、硬結(jié)、積液等，未化膿。

4 討論

4.1 本組病例無一例發(fā)生斷釘，但鎖釘有失交鎖情況。筆者分析斷釘原因與髓腔是否擴(kuò)髓、選擇交鎖釘粗細(xì)以及交鎖釘?shù)膹?qiáng)度有關(guān)。如果髓腔擴(kuò)髓，髓腔管壁的形態(tài)經(jīng)處理后與交鎖髓內(nèi)釘形態(tài)相匹配，交鎖髓內(nèi)釘在髓腔內(nèi)受力較均勻就不易變形，不易斷裂[1]。另外交鎖髓內(nèi)釘選擇不宜過細(xì)，過細(xì)骨折斷端易錯(cuò)位和旋轉(zhuǎn)，使交鎖釘變形斷裂。本組病例大部分是切開復(fù)位擴(kuò)髓后穿釘。失交鎖原因與操作過程中瞄準(zhǔn)器上配套裝置安放是否準(zhǔn)確有關(guān)。

4.2 在骨延遲愈合和骨不連的處理上，許多文獻(xiàn)報(bào)道早期將靜力固定改為動(dòng)力固定對(duì)治療骨延遲愈合效果滿意。本組2例延遲愈合的病例均采用10～12周由靜力固定改為動(dòng)力固定，方法是據(jù)王家騏等[2]報(bào)道：拔出遠(yuǎn)離骨折端的鎖釘使留下的鎖釘及峽部區(qū)繼續(xù)作為髓內(nèi)釘?shù)膬蓚€(gè)支點(diǎn)。

本組2例延遲愈合的主要原因是復(fù)位后穿針時(shí)由于擴(kuò)髓不徹底，交鎖釘相對(duì)變粗使骨折端產(chǎn)生間隙所造成。拔出遠(yuǎn)端鎖釘后使骨折端縱向加壓刺激骨生長從而使骨折得以愈合。1例骨不連病例再次擴(kuò)髓更換髓內(nèi)釘并植骨均愈合。Templeman等認(rèn)為再次擴(kuò)髓穿釘使骨折穩(wěn)定性增加，擴(kuò)髓產(chǎn)生的骨髓碎屑可刺激骨生長。另外，骨周圍植骨增加骨愈合條件，使骨愈合雙重保險(xiǎn)。

4.3 對(duì)于開放性骨折是否擴(kuò)髓,現(xiàn)在存有爭議。唐嫄科[3]認(rèn)為開放型骨折盡量不擴(kuò)髓，這樣可以減少污染機(jī)會(huì)，筆者不同意此觀點(diǎn)。本組7例開放骨折均進(jìn)行了擴(kuò)髓，除1例切口二期愈合外，均無骨感染發(fā)生。但本組1例老年女性患者術(shù)后發(fā)生脂肪栓塞綜合征，經(jīng)大劑量激素治療后痊愈，其發(fā)生原因是否與擴(kuò)髓有關(guān)，有待進(jìn)一步探討。

[1]陳孔冠，劉克，郭文健，等.擴(kuò)髓的交鎖髓內(nèi)釘治療下肢長管狀骨骨折[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2003，3(18):198.

[2]王家騏，俞光榮，王樹青，等.交鎖髓內(nèi)釘治療下肢長骨骨折并發(fā)癥分析及對(duì)策[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2004，3(19):164-166.

[3]唐嫄科，劉國平，李繼云，等.交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折[J].臨床骨科雜志，2003，6(3):259-261.