馬躍飛 浙江中醫(yī)藥大學 杭州 310053

馬紅珍(指導) 浙江省中醫(yī)院

腎病綜合征是以大量蛋白尿(＞3.5g/24h)、低蛋白血癥(血漿白蛋白 ＜30g/L)、高度浮腫、高脂血癥為臨床特征,由不同病理類型的腎小球疾病引起的一組綜合征[1]。現代醫(yī)學依據糖皮質激素的抗炎癥反應、減少蛋白尿及利尿作用,有效提高腎病綜合征的臨床緩解率。但對治療過程中出現的激素依賴、反跳及諸多副作用卻難以克服。吾師馬紅珍教授根據多年臨床經驗,在應用激素治療的不同階段,配以中醫(yī)藥調和陰陽,明顯減少激素依賴、反跳及相關激素副作用,鞏固激素治療效果,降低腎病綜合征的復發(fā)率。

1 對腎病綜合征中醫(yī)病機的認識

馬紅珍教授認為,腎病綜合征治療過程中的病理生理改變,能反映中醫(yī)陰陽平衡觀的學術思想。腎病綜合征的治療經歷了一個人體陰陽平衡的破壞、恢復、再破壞、再恢復直至達到新的相對平衡的變化過程。該病初期屬中醫(yī)“水腫”范疇,病機特點為脾腎陽虛。脾腎陽虛,水無所制,癥見一身悉腫或腰以下水腫,按之凹陷不起、腹脹身重、小便不利、舌淡或胖、苔白膩、脈沉細,治宜溫陽化氣、行水消腫,以實脾飲或濟生腎氣丸合五苓散為主方,并配合常規(guī)激素治療。經激素合中藥治療后,水腫消退,陽氣漸復,陽虛陰盛之象逐漸消除。但隨著大劑量激素的使用,陰陽平衡再次打破,隨之出現陰虛陽亢的燥熱癥狀,如面色潮紅、口干自汗、心煩失眠、舌紅脈弦數或滑數等。此時當以養(yǎng)陰清熱、滋補肝腎為大法,仍以恢復陰陽平衡為宗旨,改用知柏地黃丸、大補陰丸之類。隨著激素的減量,陰虛內熱漸緩,脾腎陽虛再現,癥見腰酸乏力、四肢不暖、大便易溏、面色少華,舌偏淡、苔薄白、脈沉細,治宜溫補脾腎,助壯元氣,方選金匱腎氣丸、無比山藥丸、右歸丸之類,以助陽制陰以增強體質。在調整陰陽的過程中,用藥方法則宗王冰“欲補其陽,當于陰中求陽,欲補其陰,當于陽中求陰”之訓,或用地黃、女貞子、萸肉補陰,同時佐以仙靈脾、巴戟溫陽;或投附子、仙靈脾、干姜助陽,同時參入地黃、萸肉養(yǎng)陰,或佐肉桂、鹿角以補命門溫督脈;或加丹皮、知母以清熱降火,總以陰陽虛損之程度與里寒里熱之輕重為依據,要在維護正氣,恢復人體陰陽之平衡。

2 臨證經驗

2.1 激素起始及足量治療階段 例 1:陳某,男,19歲。2006年 6月 21日初診。反復浮腫,蛋白尿 4年,再發(fā) 1月入院。腎組織活檢病理報告為膜性腎?、?Ⅱ期?；颊呒韧米懔考に刂委熀?尿蛋白能轉陰,但激素減量時易反跳。首診時激素治療已 2周(強的松片 60mg/d),浮腫消退,尿蛋白(++),有時腰酸,納便無殊,舌淡紅、苔薄膩,脈沉細。血壓及腎功能正常,辨證屬水濕之邪已化,脾腎陽氣未復。治宜益火之源以消陰翳。組方:制附片 12g(先煎),仙靈脾 30g,生地、炒淮藥各 15g,萸肉 12g,茯苓皮 30g,炙甘草、杞子各 10g、炒黨參、炙黃芪各12g,玉米須 20g,陳皮 5g。服藥半個月后尿蛋白(+),自覺乏力,胃納亢進,面色潮紅,自汗失眠,口干,舌質偏紅,苔黃厚膩,脈細數。腎氣漸復,但大劑量激素使用后出現相火漸亢,陰陽失衡,治宜陰陽雙補。組方:生地 30g,知母、生甘草各 10g,萸肉、茯苓各 12g,炒山藥 15g,丹皮 10g,澤瀉 12g,制附片 6g,仙靈脾 12g,7劑。

按:應用激素治療腎病綜合征,由于激素的副作用,常給中醫(yī)辨證帶來一定的難度,如脾腎兩虧的患者可見口干面紅、汗出少寐等陰虛癥狀,而形胖、苔厚膩、脈滑者卻食欲旺盛,無納呆口苦、神倦思睡等濕熱中阻之證。該患者初診時激素服用時間不長,無明顯的副反應出現,中醫(yī)辨證脈證相符。復診時陽虛癥狀已糾正,出現陰虛內熱癥狀,但處方時考慮到素體脾腎陽虛,結合舌脈所見,舌質偏紅但非絳紅,脈象細數而非滑數,提示陰虛而火不旺,陽復而氣不足,方中知柏地黃去苦寒之黃柏,以免抑制腎陽,佐以小劑量附子、仙靈脾鼓舞腎氣,且寓“善補陰者 ,必于陽中求陰 ,陰得陽升而泉源不竭 ”之意。此階段辨證的要點是舌質與脈象,舌質絳紅脈滑數提示陰虛火旺,是知柏地黃丸的適應證,可以不佐溫陽藥物。非此舌此脈則不宜過早使用知柏地黃丸,以免抑制腎陽,影響激素的療效,不利于疾病康復。

例 2:張某,女,30歲。2007年 7月 17日初診?；颊哂?2007年 5月妊娠 9個月左右時出現雙下肢浮腫、頭痛,檢查發(fā)現尿蛋白(+++),血清蛋白 20g/L,測血壓 180/100mmHg,診斷為妊娠高血壓綜合征,腎病綜合征。剖宮產一男嬰,并予口服強的松龍1天 50mg治療?，F產后 1個月余,眼瞼、雙下肢浮腫,呈凹陷性,感腰膝酸軟,視物模糊,口干時欲飲水,咽燥,胃納減,失眠多夢,尿中泡沫多,大便偏干,舌質紅、苔薄黃,脈滑數。輔助檢查:尿常規(guī):蛋白(+++),RBC0～2/HP,24小時尿蛋白定量 5.3g,血清白蛋白 20g/L,腎功能、肝功能均正常。中醫(yī)辨證肝腎陰虛兼濕熱。治宜養(yǎng)陰清熱兼祛濕。組方:知母、炒黃柏各 10g,生地、萸肉各 15g,炒山藥 30g,丹皮、澤瀉各 10g,茯苓、車前草、蛇舌草各 15g,防風12g,蟬衣 10g,玉米須 30g。14劑。繼服強的松龍 1天 50mg,并加免疫抑制劑愛若華 1天 20mg治療。2周后復診:水腫消退,自覺諸癥有所緩解,納便恢復正常,舌質偏紅、苔薄黃,脈細數。復查尿蛋白(++),RBC-/HP,WBC2～4/HP。內熱減輕,治療宜加活血之品,前方去黃柏、蛇舌草,加益母草 30g,當歸 12g,川芎 10g,丹參 15g,米仁 30g。 1個月后三診:尿蛋白(+),前方鞏固半個月。四診時尿蛋白(-)邪實已去,氣陰未復,參芪地黃湯加減。隨訪半年無復發(fā),期間尿常規(guī)及腎功能化驗均正常。

按:患者妊娠后期調養(yǎng)不當,復因手術損傷沖任,足量使用激素,導致肝腎陰虛,濕熱內生,正虛邪實。首診時患者足量激素應用后引起陰虛火旺證候。肝開竅于目,肝陰不足,則視物模糊;陰虛生內熱,則口干咽燥欲飲;虛熱內擾,清濁不分則尿多泡沫,舌脈為陰虛濕熱之證。治療主要遵循“壯水之主以制陽光”之法,方用知柏地黃湯加減。二、三診時患者虛熱癥狀逐漸減輕,故去掉苦寒之黃柏,為防止瘀濁阻滯經脈,加活血之品。四診邪實已去,氣陰未復,治以益氣養(yǎng)陰之法。正如張景岳所說:“諸寒之而熱者 ,謂以苦寒治熱而熱反增 ,非火之有余 ,乃真陰之不足也。陰不足則陽有余而為熱 ,故當取之陰 ,謂不宜治火 ,只補陰以配陽 ,故陰氣復而熱自退?！币虼?凡陰陽虛損之證 ,當責之于并具水火的命門,壯水制陽乃為治陰求本。

2.2 激素起效減量及小劑量激素維持階段 研究表明,長期大量應用激素后,體內生理性激素分泌受到抑制,在外源性激素撤減過程中,生理性激素分泌功能尚未得到完全恢復。因此,此期多在陰虛基礎上出現氣虛、陽虛癥狀。臨床上常表現為精神倦怠、少氣懶言、腹脹、納差、腰膝酸軟、頭暈耳鳴、畏寒肢冷、舌苔白、脈沉細等脾腎氣虛或陰陽兩虛之象。應逐漸加入益氣溫陽之品,適當減少滋陰藥。以縮短療程,提高療效,協助激素順利撤減,防止病情反復。

在小劑量激素維持階段,由于激素劑量逐漸減少,由激素所致的陰虛火旺之證明顯減輕或消失,臨床上常表現為腰膝酸軟、畏寒肢冷、面色無華、舌淡胖、脈沉弱等脾腎陽虛之證,治療上宜加強補脾益腎溫陽之功,藥用:菟絲子、補骨脂、淫羊藿、仙茅、巴戟天、肉蓯蓉、茯苓、黃芪等,隨癥加減,提高臨床緩解率,防止病情反復。

例 3:朱某,男,56歲。反復雙下肢及顏面部浮腫 2年余,加重 1周入院。綜合各項實驗室及臨床指標診為原發(fā)性腎病綜合征。足量激素(50mg/d)治療 8周后尿蛋白轉陰,激素逐漸減量?；颊叱霈F乏力、納差、腰膝酸軟、頭暈耳鳴、舌質淡、脈沉細等癥。期間查尿常規(guī)蛋白(+),腎功能正常。中醫(yī)辨證脾腎兩虛。治以益氣健脾,補腎溫陽。熟地 25g,山藥 30g,山茱萸、茯苓各 12g,黨參、白術各 15g,生黃芪 30g,黨參、肉蓯蓉各 15g,補骨脂 12g,仙靈脾30g等,服藥 7劑后,諸癥改善。原方又進 14劑鞏固療效,同時激素原劑量維持。期間患者無明顯不適,尿檢陰性,腎功能正常。

按:該患者在激素減量過程中出現典型的脾腎氣虛之證,陽虛癥候亦可見端倪。因此,在益氣健脾的同時佐以補腎溫陽之品,起到“少火生氣”之功。

例 4:謝某,女,55歲。2006年 6月 2日初診。20年前被診斷為腎病綜合征,激素治療后緩解,曾多次出現復發(fā)。目前病情穩(wěn)定,多次尿檢陰性,血壓130/80mmHg,肝腎功能正常,仍口服強的松 10mg,1天 1次。感乏力疲倦,面色無華,時感畏寒,胃納一般,二便可,舌淡,苔薄,脈沉弱。中醫(yī)診斷:虛勞(脾腎陽虛,氣血不足),治宜溫陽健脾,補益氣血。組方:制附片 10g(先煎),熟地 30g,仙靈脾 20g,巴戟天 15g,陳皮 6g,茯苓 15g,白術 12g,炒山藥 30g,川芎、當歸各 15g,米仁 30g,炒黨參 15g,黃芪 40g。7劑,水煎服,1天 2次。藥后復診,患者訴以上癥狀明顯改善。囑其原方去熟地再進 7劑,三診患者無明顯不適。3年來患者口服強的松 10mg,1天 1次,配合中藥治療,未出現復發(fā)。

按:腎病綜合征緩解期患者,激素已經撤減到最小的維持量階段。中醫(yī)認為,激素屬于純陽之品,歸腎經,具有“少火”作用和“壯火”副作用,激素撤減時常會出現陽虛之證,在中藥治療方中加強益腎溫陽藥物,如附子、淫羊藿、仙茅、巴戟天等純陽之品,及時溫補腎陽使陽氣振奮,陰霾得散,從而達到“益火之源以消陰翳”的治療效果。

3 用藥經驗

吾師認為,附子為辛溫大熱之品,上能助心陽以通脈,下能補腎陽以益火,為治療腎病綜合征之要藥,但在各階段的劑量及配伍則大有講究。腎病綜合征初期水腫明顯,或經激素及利尿劑治療后浮腫雖退,而神倦乏力、舌淡、脈細諸證依然,治宜溫補腎陽,代表方金匱腎氣丸,主藥附子可用至 15～20g,個別達 30g,但必須先煎、久煎,再配合仙靈脾 30g,干姜 3g,或巴戟 12g,葫蘆巴 12g等,以加強溫陽作用。當大劑量激素應用后出現舌尖偏紅但不絳、苔白膩、脈細數但不滑時,提示內火雖萌而陽虛未復,治療兼顧其陰,溫陽仍用附子、仙靈脾、甘草;滋陰除生地、萸肉以外,可酌加知母,兩相配伍,既能防止過熱化燥,又能顧護腎陽。但此時附子劑量應控制在10g左右,且不能與炮姜、肉桂等辛溫之品配伍。隨著病情的緩解和激素減量,要及時調整附子的用量,若出現腰酸乏力、畏寒納減、少量尿蛋白、病情反跳可能時應適當加大附子劑量或加入麻黃根、葫蘆巴、巴戟等溫陽之品,尿蛋白轉陰后再逐漸減量;激素減量時可以加大附子劑量,而蛋白轉陰、病情穩(wěn)定時,附子可不用或少量使用。藥理研究表明,附子、干姜、仙靈脾等具有以下幾種作用:①促進腎上腺皮質功能,并能拮抗外源性激素的反饋抑制。②增強細胞免疫和增加抗體生成,調整免疫功能,預防感染。③減少機體對激素的依賴,防止出現皮質激素撤減綜合征。附子等溫陽藥配合激素治療腎病綜合征,可改善臨床癥狀,減少激素副反應,預防感染,達到鞏固療效、提高臨床緩解率的目的。但使用溫陽藥尚需注意患者年齡、體質因素及夾證、兼證之區(qū)別,如小兒為純陽之體,稚陰不足,應慎用或少用辛熱燥烈之附子,素體陰虛或挾有濕熱者也宜謹慎應用并注意配伍?？傊?發(fā)揮療效的關鍵是掌握用藥的時機,注意劑量、配伍的變化。

總之,腎病綜合征的治療充分體現了平衡觀這一重要的中醫(yī)學術思想。導師認為,陰陽平衡失調表現于激素治療腎病綜合征的不同階段。因此,在治療中,必須尊遵循中醫(yī)“整體觀念,辨證論治”原則,制定不同的治療方案,調和陰陽,剛柔相濟。切忌濫用補藥,以求發(fā)揮最大的治療效果。