林雯雯 浙江中醫(yī)藥大學 杭州 310053

導師陳少春是杭州市中醫(yī)院主任醫(yī)師,碩士生導師,曾師從已故國家級名中醫(yī)何子淮主任醫(yī)師,現任浙江省中醫(yī)學會婦科專業(yè)委員會委員。從事中醫(yī)婦科臨床醫(yī)療和科研工作 40余年,擅長治療各種婦科雜病。筆者跟師期間,受益良多。本文就陳師從肝論治婦科病經驗總結如下。

1 肝與婦科生理病理

葉天士在《葉氏醫(yī)案存真》、《臨正指南醫(yī)案》中都提出“女子以肝為先天”。女子以肝為先天,可以從肝主疏泄、主藏血及肝經循行方面來理解。

1.1 肝主疏泄 肝具有疏通、宣泄人體氣機而使之舒發(fā)、暢達的作用。肝主疏泄則可以協調沖、任二脈的正?；顒?肝主疏泄功能正常,足厥陰肝經之氣調暢,沖、任得其所助,則任脈通利,太沖脈盛,月經按期來潮,帶下分泌正常,孕育分娩順利。肝的疏泄條達功能可使全身之血按時、按量、按需進行調節(jié)分配。如肝氣失于條達,肝失疏泄,勢必造成經行紊亂,或先或后,或閉或漏,痛經,乳汁不暢,則變生乳脹結核?！堆C論》說:“肝屬木,木氣沖和條達,不致遏郁,則血脈得暢?！庇纱丝梢?肝主疏泄功能與女子生理特性息息相關。

1.2 肝主藏血 女子以血為根本,經血原本是陰血,賴肝所藏之血的充實,下注沖任,血海盈溢,促使經事來潮。孕育亦賴肝血聚而養(yǎng)胎,產后泌乳,乳計原由精血所化生?！督浢}諸臟病因》有“女子以血為主,血王(司旺)則經調而子嗣”之說。若肝血不足,肝血不疏,肝血不藏,均可導致經、胎、乳之病變。由此可見,肝具藏血功能與女子生理功能關系密切。

1.3 肝經循行 肝經的循行路線為“循股陰,入毛中,過陰器,抵小腹……布胸肋,循咽喉之后 ”。肝經循行于人體的陰器、胞宮及乳房。肝經功能正常,則婦女月經按期來潮,產后乳汁分泌正常。反之則出現月經紊亂、痛經、兩脅、乳房及兩少腹脹滿等病變。

2 注重乙癸同源,肝腎同治

陳老師對乙癸同源的認識有二:一者肝腎同司下焦,根據五行理論,肝屬本,腎屬木,肝為腎之子,二者為母子關系。水能涵木,腎水充足則肝木得以滋養(yǎng),腎水不足則肝陰亦虧。肝藏血,主疏泄;腎藏精,主封藏;肝腎同源,精血互生,肝血腎精相互為用。所以,補腎即補肝,補肝即補腎。組方:熟地12g,枸杞子、酸棗仁各 15g,生地 12g,百合 15g,麥冬10g,何首烏 15g,生白芍 10g,阿膠珠(烊化)10g,紫河車 3g,女貞子、旱蓮草各 15g等滋補肝腎。二者肝腎之相火又可以相互影響。朱丹溪認為,相火寄于肝腎兩部,火內陰而外陽,主動。中醫(yī)有“龍雷之火”之說,龍火起于腎,雷火起于肝,龍雷之火,名異實同,皆肝腎陰陽偏衰而來[1]。代表方為鎮(zhèn)肝熄風湯、三甲復脈湯。組方:龜版 10g,煅牡蠣 30g,石決明 15g,鱉甲 10g,龍齒 30g,磁石 15g,珍珠母 30g等育陰潛陽,用陰藥以填下焦,用介類以重鎮(zhèn),兼能熄風。腎之龍火得潛,則雷火不致妄動;肝之雷火得藏,龍火亦不會升騰。

3 疏肝理氣解郁,調節(jié)情志

《傅青主女科》謂:“天癸既行,皆從厥陰論治”主張扶正解郁,善用疏肝解郁之法論治月經失調諸癥。肝性喜條達而惡抑郁。情志因素易致肝的疏泄功能失常,造成肝氣郁結,加之女性經、帶、產、乳等生理特點,常見月經不調、痛經、閉經、經行吐衄、經前乳脹及經前諸證、陰癢、惡阻、子癇、不孕、產后乳汁不通、臟躁等病證。因此,治宜疏理肝氣,調節(jié)情志。組方:香附、烏藥、川芎、柴胡各 10g,玫瑰花、綠梅花各 5g,八月扎、青皮各 10g,橘葉、橘核各 5g,路路通 15g,生麥芽 30g,合歡皮 15g等。但疏肝理氣之品多辛散香燥,易損傷陰血,故氣陰不足,元氣虛弱,或陰血耗傷者慎用。

4 暖肝溫經散寒,補養(yǎng)調沖

肝病多熱,亦有寒者。素體陽虛,寒從內生,或外邪入侵,寒客胞中。足厥陰肝經絡陰器,與沖任二脈相通,血為寒凝,經脈受阻,影響沖任胞宮而致病,常見月經后期量少、痛經、閉經、不孕、產后腹痛、胎萎不長等,癥見面色青白,四肢逆冷,經行小腹冷痛、舌質淡、脈沉遲。組方:小茴香 5g,淡吳萸、肉桂各3g,艾葉 5g,荔枝核、橘核、烏藥、當歸各 10g等。以溫散為原則。腎虛者加,菟絲子 30g,鹿角片 10g,巴戟天、石楠葉各 15g,葛根 30g,炒川斷 15g;脾虛者加淮山 15g,焦白術 10g,茯苓 12g,砂仁 3g,雞內金 15g等;手足厥冷者加桂枝、熟附子各 5g,山萸肉 10g。

5 清肝瀉火,除濕止帶

七情過極,肝氣拂逆,木郁熱熾,五志化火。肝經火炎,血逆氣亂,在婦科疾患中,表現有經行早期、量多、色紫、經行吐衄、血熱崩漏、經斷前后諸證及妊娠心煩、小便淋痛、臟躁等,伴有頭痛頭暈、面紅耳赤、口苦咽干、兩脅脹痛、煩躁易怒、大便秘結、小便黃赤、舌紅苔黃、脈弦數。治宜逆者平之,熱者清之。組方:焦山梔 、夏枯草、炒丹皮、黃柏 、黃連、制軍 、赤芍、白芍各 10g,敗醬草 20g,烏藥 10g,乳香、沒藥各5g等。也可酌情采用龍膽瀉肝湯。

郁火內結,肝經濕熱下注,癥見帶下量多、色黃或赤白相兼、質稠、氣腥臭、陰癢、月經先期、量多、崩漏、經行吐衄、小腹脹痛、胸悶納呆,經前乳脹、口干口苦、煩躁易怒、尿黃澀痛、大便干結、舌質紅、苔黃膩、脈弦數等。臨床常見于慢性盆腔炎,緣病程日久,肝郁乘脾,生濕化熱,加之濕熱余邪,久羈不去,肝火挾濕熱,流注下焦及任帶二脈,使任脈失固,帶脈失約而成。《景岳全書·婦人規(guī)》云:“帶下有因肝經怒火下流者”。治療當以瀉肝清熱,除濕止帶為主。陳老師用清肝瀉火,同時予以健脾化濕,藥用大腹皮 10g,生山楂 30g,茯苓皮 15g,生姜皮 10g,炒扁豆 15g,澤瀉 10g,姜半夏 10g等。

6 注重整體,重視心理調節(jié)

隨著現代醫(yī)學模式從單純的生物醫(yī)學模式向生物 -心理 -社會醫(yī)學模式轉變,診療疾病的手段亦從以往單純對生理上疾病的治療,向同時充分考慮心理、社會因素對疾病的影響轉變。這與中醫(yī)的“天人相應 ”、“形神合一 ”的整體觀念是一致的。張景岳在論及月經病時強調:“但使精氣無損,情志調和,飲食得宜,則陽生陰長,而百脈充實,又何不調之有?茍不知慎,則七情之傷為甚,而勞倦次之?！睆娬{了心理調攝對婦女健康的重要性。陳老師在婦科病診治過程中十分重視整體調理,同時也重視心理治療,強調情志失調所致疾病在治療時首先應使患者解除顧慮、平和心境。醫(yī)者應耐心地聽患者的傾訴,充分解釋病情、癥狀、用藥及治療目的,使患者打消顧慮,積極配合治療,增強治愈疾病的信心。

7 病案舉例

例 1:肖某,女,48歲,2009年 4月 9日初診。訴月經紊亂,月經時 2～4月一行,未次月經 2009年 3月 6日。近 1個月心悸胸悶時作,疲勞后加重,烘熱汗出陣作,夜寐不安,大便溏泄,脈細,苔薄白。此為肝腎虧虛,水不涵木,致肝體失養(yǎng),肝郁乘脾;治宜補養(yǎng)肝腎,養(yǎng)血寬胸,兼健脾止瀉。組方:淮山 15g,杜仲10g,葛根 30g,郁金、佛手片各 10g,丹參 15g,生白芍10g,地骨皮 10g,焦白術 12g,炒扁豆、癟桃干各 15g,橘皮、絡各 5g,生黃芪、太子參各 15g,炙甘草 5g,制半夏 10g,淮小麥 30g。7劑,服藥后大便正常,烘熱汗出,心悸胸悶好轉,仍有夜寐不安,上方去黃芪、太子參、焦白術、炒扁豆、橘皮、絡、半夏,加何首烏、酸棗仁、紅棗各 15g,綠梅花 5g,薤白 10g,櫓豆衣 15g,調理1個月而愈。

例 2:李某,女,19歲,2008年 6月 6日初診。訴經期延長,鼻衄,量較多,未次月經 2008年 5月 19日,半月凈,脈細,舌紅苔薄。此為肝經有熱,血逆妄行。治宜滋腎涼血清肝。組方:生地 12g,何首烏15g,烏賊骨 10g,茜草 6g,炒丹皮 10g,川牛膝 15g,瓦楞子 15g,卷柏 15g,蛤殼 12g,元參、知母、龜版(先煎)各 10g,紫草 15g,地骨皮 10g,炙甘草 5g,枸杞子 15g。7劑,服藥后胃脘不舒,上方去龜版、何首烏、生地、卷柏等,加橘皮、絡各 5g,砂仁(后下)3g,生黃芪、太子參各 15g。又 7劑后月經來潮,未見鼻衄,改方:生黃芪、太子參、炒川斷各 15g,烏賊骨 10g,茜草 6g,益母草、川牛膝各 15g,炒丹皮、香附、烏藥各 10g,何首烏15g,蛤殼 12g,炙甘草 5g,元參 10g,生熟地各 12g,砂仁(后下)3g。1個月后,月經正常,鼻衄痊愈。