沈凌波 龍 丹 浙江中醫(yī)藥大學 杭州 310053

潘智敏(指導) 浙江省中醫(yī)院

潘智敏教授是第四批全國名老中醫(yī)經(jīng)驗指導老師,系首批全國五百名國家級名老中醫(yī)楊繼蓀的學術繼承人。從事中醫(yī)臨床工作 30余年,對于濕證、瘀血等疑難雜癥的治療多有心得。筆者有幸隨其學習,獲益良多,現(xiàn)將潘師治療濕證驗案介紹如下。

1 濕溫案

楊某,女,35歲。門診號:3236046。2009年 5月 27日初診。重身七月,麻疹之后,余氛未靖,已有二月。入夜 10時,即發(fā)寒熱(38.1℃),汗出津津,咳嗽偶作,大便秘結,耳鳴,脈來細滑,舌質小紅,苔黃膩。治以解表化濕,清熱安胎。擬方:大豆卷12g,炒黃芩 30g,蘇葉、蘇梗、薄荷各 6g,浮萍、蟬衣、淡竹葉各 9g,杏仁 12g,魚腥草、野蕎麥根各 30g,桔梗、前胡、大力子、制半夏各 12g,萊菔子 15g,川樸、枳殼各 9g。2劑。2009年 5月 29日復診:寒熱汗出已提前至每晚七點,發(fā)熱時間縮短,體溫最高37.7℃,大便暢行,原方繼服 3劑。并囑患者服藥后啜加鹽的熱稀粥適量,微令汗出,勿吹風。2009年 6月 1日三診,發(fā)熱汗出已除。

按:本例患者麻疹后低熱不退,又有孕在身,治療頗為不易。潘師詢其病已,即指出此屬濕溫,今年4月江南地區(qū)雨水異常豐沛,常見濕濁纏綿,病遷難愈。心寄竅于耳,濕熱蒙蔽心竅,故見耳鳴諸證。濕溫為病,多見初起身熱不揚,頭身疼痛,汗出而熱不解,或午后熱甚,常伴有納呆惡心,胸悶腹脹,困重嗜睡,便溏或便秘,或有重聽、耳聾、譫語等癥。清代醫(yī)家吳鞠通在《溫病條辨》中特別指出其治療之難:“汗之則神昏耳聾,甚則目瞑不欲言;下之則洞泄;潤之則病深不解。長夏深秋冬日同法,三仁湯主之。”而患者尚有畏寒、咳嗽等表證未去。潘師常說,三仁化濕有余而輕宣透達不足,故常配以大豆卷、蘇葉、浮萍、薄荷、蟬衣等以增強驅邪透疹之力;又熔驗方“清肺八味湯”(黃芩、野蕎麥根、魚腥草、杏仁、前胡、桔梗、制半夏、浙貝)于其中,以清解肺熱,宣表止咳。另外,黃芩、蘇葉均有安胎作用。全方構思嚴謹,驅邪而不傷胎元,即《內經(jīng)》所謂“有故無殞,亦無殞也”。服藥后即見發(fā)熱時間縮短,體溫下降,正是“濕去熱自孤”之佳象。而啜粥避風法,亦是從《傷寒論》之法,俾令微汗出,則風濕俱去。

2 痹證案

江某,男,44歲。門診號 3182009。2009年 4月 24日初診。脾薄胃弱之體,復感濕熱客邪,啖食腥膻生冷,肢末便感攣脹,經(jīng)隧不得宣通,遂致肩膝脹痛,苔白膩濁,脈象弦滑。治以化濕通絡。擬方:皂角刺、白豆蔻各 12g,蒼術 9g,萊菔子 30g,川樸、枳殼各 12g,元胡、生米仁各 30g,制半夏 12g,黃連、大豆卷 6g,佩蘭 9g,土茯苓 30g,徐長卿 15g,伸筋草、絡石藤、絲瓜絡、劉寄奴 12g。 10劑。 2009年 5月25日復診:關節(jié)脹痛大減,指掌脹痛仍在,膩苔化,脈同前。上方去皂角刺、豆蔻、蒼術、伸筋草、劉寄奴、佩蘭,加茯苓 12g,地骷髏、谷芽各 30g,雞內金12g,防己、當歸各 9g。繼服 7劑。

按:自《內經(jīng)》以后,痹證多以“風寒濕三氣合而雜至”為病機,常用祛風、散寒、化濕法治療。然此例患者并無表證,而脾胃濕熱表現(xiàn)突出。脾胃處中焦,是全身水液代謝的樞紐,過食油膩生冷,則損傷脾陽,濕濁不化,阻滯清陽。經(jīng)云:“清陽實四肢,濁陰走五臟”,脾胃斡旋失司,則見四肢關節(jié)脹痛,胃部不適。方用皂角刺、白豆蔻、蒼術、萊菔子、川樸、枳殼、米仁、半夏、佩蘭、大豆卷、黃連清熱化濕和胃,土茯苓、徐長卿、伸筋草、絡石藤、絲瓜絡、劉寄奴舒筋通絡。其中萊菔子、川樸、枳殼為潘師臨床化膩苔、消積滯喜用之品。潘師指出,江南地區(qū)為魚米之鄉(xiāng),物產(chǎn)豐饒,每有病家因貪口腹之欲,或濫服補品而飽受濕遏中焦之苦者,應用此三味消積化食,常有應手之效。大豆卷又名大豆黃卷,為江浙地區(qū)特有之品,是黑豆浸水中生芽者。何廉臣《實驗藥物學》云其“味甘淡,性升溫。芽能透發(fā),故宣濕痹,舒筋攣而除膝痛;氣亦宣疏,故除積熱,消脹滿而導水邪”,潘師常用其清透濕熱。二診膩苔雖化,余邪尚存,即減小其制,去皂角刺、豆蔻、蒼術等苦溫燥濕之品,改用茯苓、防己、地骷髏等甘淡利濕,以竟全功。

3 絕經(jīng)前后諸證案

鐘某,女,51歲,門診號:3024127。 2008年 12月 10日初診。天命之年,諸癥蜂起。入夜寒熱,背涼如冰;月事紊亂,經(jīng)黯似瘀;木火易升,神失所安,津不上潮,口干失潤,陰虧腸燥,大便秘結,舌紅苔白膩,脈弦細。擬方:大豆卷 6g,萊菔子 30g,川樸、枳殼各 12g,益母草 30g,澤蘭 15g,青龍齒、紫貝齒、淮小麥、葛根各 30g,片姜黃、桃仁、紅花各 6g,當歸 9g,赤芍 12g,郁金 9g,王不留行 12g,柴胡 9g,決明子30g。7劑。同時服用羚羊角膠囊。2008年 12月 17日二診:夜間發(fā)冷發(fā)熱、背部冰涼均已消失;仍有口干,舌紅苔薄白。上方大豆卷減為 3g,柴胡減為 6g,繼服 7劑。

按:該例女性患者,病起天年,癥狀奇特,尤需考慮血分之邪作祟。日本醫(yī)家常稱其為“血道病”。潘師認為,濕性纏綿,其性滯澀,易阻塞脈絡,使水液凝滯成痰,化生痰濁。同時痰濁又能阻遏氣機,滯而不行。氣機被郁,血道不暢,血凝成瘀。《金匱要略》云:“血不利則為水”?！疤叼觥倍呦嗷プ饔?可使病情更加復雜,故治濕當化其痰瘀。故潘師治此,抓住患者舌脈及月經(jīng)情況,直接處以大豆卷、萊菔子、川樸、枳殼、葛根化濕濁,益母草、澤蘭、桃紅、當歸、赤芍、郁金、王不留行、柴胡行氣化瘀,青龍齒、紫貝齒、淮小麥安神定志;另以羚羊角膠囊平肝熄風,標本兼治,故一診即獲顯效。

4 濕阻案

謝某,男,30歲。門診號:2717775。2009年 5月 27日初診。2007年曾有白細胞偏低史,已治愈。頭暈乏力,腰部畏寒,納谷不馨,時有泛酸,大便偏爛,舌苔黃膩,脈弦。前醫(yī)曾處以溫陽補氣之劑不效。治以清熱化濕和胃。擬方:黃連 6g,吳茱萸 1g,炒米仁 30g,茯苓 12g,炒扁豆衣 9g,制半夏 12g,雞內金 9g,川樸、枳殼各 12g,萊菔子 30g,浙貝母、雞血藤 12g,絞股藍 15g,留行子 12g,谷芽 30g,郁金 12g。7劑。同時配神香蘇合丸,舌下含服。2009年 6月5日復診:神清氣爽,大便成形,1天 1次,唯晨起口苦,舌紅苔薄黃膩。上方去雞血藤、絞股藍,加黃芩15g,蒲公英 30g,夏枯草 9g,清熱散結,7劑。

按:此病例乏力雖是主訴,但見便溏、納呆、苔膩等一派脾胃不振,水濕困著之證,故治療不可泥于“氣虛則補”,當“必伏其所主,而先其所因”。故用米仁、茯苓、扁豆衣、半夏、雞內金等淡滲利濕扶脾,萊菔子、川樸、枳殼理氣降逆,左金丸、浙貝、谷芽清肝胃郁熱,少佐雞血藤、絞股藍清補氣陰。全方以健脾利濕化濁為主,濕邪祛,則頭目得清陽充養(yǎng),神清氣爽自不待言。復診尚有口苦,系肝胃郁熱,故加用黃芩、蒲公英、夏枯草等苦寒健胃。神香蘇合丸為臨床治療心絞痛、冠心病的成藥,潘師認為此方含有麝香、冰片、安息香、沉香等多種芳香醒脾藥,能夠溫通宣痹,行氣化濁,故臨床但見頭、心、腹疼痛者,只要伴有苔白厚膩,常以此藥配合湯劑服用,收效頗捷。但此藥畢竟多辛香走竄之品,久服過服易耗氣傷陰,需中病即止。

葉天士嘗云:“吾吳濕邪害人最廣”,江南地區(qū)因濕致病、因病生濕者不在少數(shù),自古以來因濕性纏綿遷延,易與他邪膠結形成如油入面之勢,使得治療容易顧此失彼,舉步維艱。然經(jīng)云:“言不可治者,未得其術也?！迸藥熍R證 30余年,對于濕證的判斷和治療可謂得心應手,立方始終以醒脾和胃、化濕運濁為主,又不離辨證論治之本意,或配輕清透表,或伍苦溫芳化,或佐苦辛活絡,或血水同治,知常達變,故每獲良效。其中深意,值得吾輩同仁細細揣摩。