劉海舟 張衛(wèi)峰 (浙江臨海市中醫(yī)院 317000)

急性膽囊炎起病急，癥狀重，局部病理改變復(fù)雜，常規(guī)的腹腔鏡下順行膽囊切除術(shù)易損傷膽管，增加中轉(zhuǎn)開腹幾率。2007年3月至2009年3月我們對(duì)66例急性膽囊炎患者采用腹腔鏡順逆結(jié)合膽囊切除術(shù)(LC)，取得較好效果。

1 臨床資料

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 發(fā)病時(shí)間＜72h，右上腹或劍突下疼痛，有壓痛和(或)肌緊張，伴或不伴畏寒、發(fā)熱；血常規(guī)檢查示白細(xì)胞升高或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高；B超檢查示膽囊壁厚度＞3mm，雙邊征(+)，伴或不伴膽囊腫大、膽囊腔內(nèi)結(jié)石影。

1.2 一般資料 本組患者術(shù)前均行B超檢查，部分行CT和磁共振胰膽管造影(MRCP)檢查，以進(jìn)一步明確及排除繼發(fā)性膽管結(jié)石和膽源性胰腺炎。術(shù)后病理學(xué)證實(shí)均有急性膽囊炎或慢性膽囊炎急性發(fā)作。其中男28例，女38例；年齡21～69歲，平均48歲。急性單純性膽囊炎35例(53.0%），急性化膿性膽囊炎30例(45.5%)，急性壞疽性膽囊炎1例(1.5%);合并結(jié)石59例(89.4%)。

1.3 方法 采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，四孔法進(jìn)腹，探查腹腔后顯露肝門、肝十二指腸韌帶及膽囊三角區(qū)。助手鉗夾膽囊底部并向右上方牽拉，若膽囊張力高、牽拉困難者，則先穿刺減壓，吸凈膽汁，便于抓持。術(shù)者用抓鉗鉗夾膽囊壺腹，使膽囊三角前漿膜保持一定張力，然后用電凝鉤切開膽囊頸、體部漿膜。切開部位不能太深，如解剖困難，則宜從膽囊后三角進(jìn)行，同樣切開漿膜層至膽囊頸、體部。完成漿膜切開后可解剖膽囊頸周圍組織。如三角內(nèi)組織疏松或脂肪組織較少，可分離出“管狀”結(jié)構(gòu)，但急性膽囊炎時(shí)“三管一壺”結(jié)構(gòu)較難辨認(rèn)清楚，此時(shí)不要上鈦夾切斷；如三角區(qū)內(nèi)組織致密或脂肪組織過多，應(yīng)盡量靠近膽囊，遠(yuǎn)離肝門，由點(diǎn)至線，鈍性為主，鈍銳結(jié)合，通?？煞蛛x出膽囊動(dòng)脈，予以鉗夾、切斷。然后從膽囊底距膽囊床1cm處切開膽囊漿膜層，電凝加鈍性分離，將膽囊分離至膽囊頸管會(huì)合處，再次明確三管關(guān)系后，鉗夾切斷膽囊管，切除膽囊，膽囊床充分電凝。術(shù)畢常規(guī)于右肝下間隙放置引流管。

2 結(jié)果

本組66例成功完成LC 63例，手術(shù)成功率95.5%，中轉(zhuǎn)開腹3例(4.5%)，開腹原因均為膽囊三角致密粘連。手術(shù)時(shí)間45～210min，平均71min;術(shù)中出血50～360ml，平均96ml。所有患者均痊愈出院，無(wú)膽管損傷，僅1例(1.5%)術(shù)后引流出膽汁樣液體，24h引流量約120ml，經(jīng)觀察第3d膽汁引流量明顯減少，第4d無(wú)膽汁引出，考慮為迷走膽管漏，于術(shù)后第6d拔管，恢復(fù)良好。

3 討論

LC因其手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，已成為治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。過去認(rèn)為急性膽囊炎為L(zhǎng)C禁忌證，隨著醫(yī)療技術(shù)及器械的不斷改進(jìn)和發(fā)展，LC手術(shù)適應(yīng)證正在不斷放寬，病例數(shù)不斷增加，但同時(shí)也有手術(shù)并發(fā)癥增多的報(bào)道。我們采用順逆結(jié)合法成功完成LC 63例，手術(shù)成功率達(dá)95.5%，僅3例(4.5%)中轉(zhuǎn)開腹，無(wú)膽管損傷。LC膽管損傷發(fā)生率報(bào)道不一，膽管損傷原因?yàn)椋孩龠^度解剖膽囊三角區(qū)嚴(yán)重粘連；②肝膽管較細(xì)時(shí)，易將肝膽管誤認(rèn)為膽囊管切斷；③膽囊過度牽拉時(shí)，鈦夾易夾住肝膽管側(cè)壁而造成損傷，或暴力撕扯直接損傷膽管；④電凝使用不當(dāng)灼傷膽管；⑤術(shù)中出血盲目鉗夾損傷膽管；⑥膽管解剖變異，膽囊管與肝管匯合有多種類型，對(duì)此認(rèn)識(shí)不足容易損傷。

腹腔鏡下順行法膽囊切除術(shù)是一次性處理“膽囊管”，容易誤夾肝總管、膽總管或變異的膽管，造成嚴(yán)重后果。腹腔鏡下逆行法膽囊切除術(shù)由于事先未結(jié)扎膽囊動(dòng)脈，術(shù)中出血較多影響視野也容易損傷膽管。而腹腔鏡下順逆結(jié)合法膽囊切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)主要體現(xiàn)在：①順行切除法解剖了膽囊三角，可初步認(rèn)清膽囊壺腹、膽囊管、肝總管與膽總管，即“三管一壺”的關(guān)系;②結(jié)扎了膽囊動(dòng)脈，使術(shù)中出血少、視野清晰，有利于操作，減少誤傷；③膽囊動(dòng)脈切斷后屈曲的膽囊管可以拉直，從而能清楚地確認(rèn)膽囊管和膽總管的交界部位，減少術(shù)中誤傷；④兩次辨認(rèn)膽囊管，在十分明確的情況下切斷膽囊管，即使首次辨認(rèn)錯(cuò)誤，也不會(huì)引起不良后果；⑤順逆結(jié)合法在處理膽囊動(dòng)脈后，即逆行剝離膽囊，不過多解剖膽囊三角，使得接近肝膽總管的操作減少，降低電凝過程中對(duì)膽管的熱灼傷；⑥對(duì)一些副右肝管或右肝管在肝內(nèi)走行較表淺者，由于順逆結(jié)合法容易掌握解剖層次，避免膽囊剝離時(shí)電凝過深損傷肝床而導(dǎo)致上述肝管的損傷。

另外，采用順逆結(jié)合法在急性膽囊炎LC手術(shù)時(shí)，我們還體會(huì)到：①要求兩次辨認(rèn)膽囊管，不能在解剖膽囊三角時(shí)，一次辨認(rèn)后即切斷膽囊管。②分離時(shí)盡量靠近膽囊，“寧傷膽，不傷管”。③解剖膽囊三角時(shí)應(yīng)以鈍性為主，鈍銳結(jié)合，電凝或電切時(shí)應(yīng)控制其功率和持續(xù)時(shí)間，因此處靠近肝十二指腸韌帶，電凝或電切使用不當(dāng)可能造成膽管熱損傷。④不要輕易切斷分辨不清的管道，不過分強(qiáng)調(diào)明確三管關(guān)系及膽囊管所留長(zhǎng)短，以免造成不必要的肝外膽道損傷。有文獻(xiàn)報(bào)道，殘留膽囊管的長(zhǎng)度與所謂的“膽囊切除術(shù)后綜合征”無(wú)直接關(guān)系[2]。⑤強(qiáng)調(diào)對(duì)膽囊三角后面的解剖。在實(shí)踐中我們注意到膽囊三角前面的病變通常較重，而后面病變相對(duì)較輕，故從膽囊三角后面入手解剖，手術(shù)進(jìn)行相對(duì)較容易，選擇30°腹腔鏡能更好地顯示膽囊三角后面的結(jié)構(gòu)。⑥術(shù)后常規(guī)放置引流管，減輕術(shù)后吸收熱，利于患者恢復(fù)，還有助于早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后出血、膽漏等并發(fā)癥，并可使由并發(fā)癥引起的不良反應(yīng)相對(duì)局限化，減輕對(duì)患者的損害。本組66例均放置腹腔引流管，僅1例(1.5%)術(shù)后發(fā)生迷走膽管漏，經(jīng)引流而治愈。

綜上所述，急性膽囊炎患者采用腹腔鏡順逆結(jié)合膽囊切除術(shù)，能有效降低膽管損傷的發(fā)生，提高手術(shù)成功率，減少中轉(zhuǎn)開腹，較常規(guī)的腹腔鏡順行法膽囊切除術(shù)有較大優(yōu)勢(shì)。

[1]Yamashita Y，Takada T，Kawarada Y，et al.Surgical treatment of patients with acute cholecystitis:Tokyo Guidelines[J].J Hepatobiliary Pancreat Surg，2007，14（1）：91-97.

[2]李飛波，趙伏義，張公望，等.腹腔鏡順、逆聯(lián)合法膽囊切除87例報(bào)告[J].肝膽胰外科雜志，2005，17（4）：319-320.