張朝然

翼狀胬肉是眼表常見病、多發(fā)病，幾乎可以不借助任何眼科檢查儀器，僅憑肉眼即可作出診斷。胬肉切除手術(shù)因看似簡單，而成為新入職眼科醫(yī)師用以練習(xí)顯微手術(shù)技巧的首選。但事實(shí)并非如此，有時(shí)小胬肉可以惹出大麻煩。如臨床可見到胬肉術(shù)后的角膜潰瘍、鞏膜融解，導(dǎo)致視力下降或喪失的報(bào)道[1-2]。以下是作者結(jié)合自身多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的翼狀胬肉診療過程中常常被忽略之處，需提醒臨床醫(yī)師注意。

1 術(shù)前檢查

雖然胬肉通過肉眼就可以作出初步判斷，但在手術(shù)之前還是要在裂隙燈下仔細(xì)檢查眼表的情況，如胬肉的大小、厚度及充血程度?；佳劢悄な欠裼衅渌∽?，尤其是角膜緣的變化。如有角膜緣變薄，血管翳存在，則要排除原有角膜病變導(dǎo)致的假性胬肉。其次要檢查準(zhǔn)備取自體結(jié)膜的部位有無異常。最后要強(qiáng)調(diào)的是，如果患者有明顯的干眼，則不宜進(jìn)行胬肉手術(shù)，否則可能會(huì)導(dǎo)致較嚴(yán)重的并發(fā)癥。如一61歲女性患者，接受左眼翼狀胬肉單純切除術(shù)后1個(gè)月左右，左眼出現(xiàn)嚴(yán)重畏光、流淚伴視力下降。檢查發(fā)現(xiàn)左眼視力僅存眼前指數(shù)，角膜中央3 mm×3 mm潰瘍伴中央穿孔，前房消失(見附1頁圖①)。該患者自述有“角膜炎”病史10余年。眼部檢查除發(fā)現(xiàn)左眼角膜穿孔外，雙眼均見到上皮的點(diǎn)狀染色，淚膜破裂時(shí)間雙眼均為2～3 s，基礎(chǔ)淚液分泌試驗(yàn)右眼為5.5 mm/5 min。由此看來，患者的“角膜炎”病史很可能是干眼癥。由于干眼癥會(huì)影響患者胬肉術(shù)后角膜上皮的愈合速度及質(zhì)量，加之術(shù)后所用眼藥水中的防腐劑對眼表的不良反應(yīng)可以造成角膜的無菌性潰瘍，以致穿孔。

2 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

胬肉進(jìn)展到什么程度需手術(shù)，目前尚沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。筆者建議參照Hirst提出的翼狀胬肉手術(shù)指征評分對患者作出評估，具體評分情況如下：胬肉接近視軸致視力下降，10/10；胬肉將累及視軸，10/10；胬肉引起散光致視力下降，8/10；眼球運(yùn)動(dòng)受限，8/10；胬肉外觀表現(xiàn)不典型，8/10；醫(yī)師觀察到胬肉在生長，6/10；患者主訴胬肉在生長，4/10；患者主訴不適(有刺激癥狀等)，4/10；有美容需求，4/10[3]。如果患者僅是出于美容需求，或者為了解決異物感等一些非特異性癥狀，術(shù)者需謹(jǐn)慎考慮并要權(quán)衡術(shù)后胬肉復(fù)發(fā)的可能性。

3 手術(shù)方式的選擇

翼狀胬肉的手術(shù)雖不復(fù)雜，但手術(shù)效果卻常不盡如人意。術(shù)后復(fù)發(fā)是困擾醫(yī)師和患者的主要問題。

翼狀胬肉的手術(shù)至今已有3 000年的歷史，手術(shù)方法林林總總不下50種[3]。鞏膜暴露法于20世紀(jì)初流行，但后來被證實(shí)其復(fù)發(fā)率可高達(dá)88%，因此不再建議采用[4-5]。故而出現(xiàn)了很多聯(lián)合手術(shù)以降低胬肉術(shù)后的復(fù)發(fā)率。如20世紀(jì)60年代采用過放射治療[6-7]，90年代后絲裂霉素在胬肉手術(shù)中的應(yīng)用開始流行[8]。有些聯(lián)合治療方法雖然可以大大降低胬肉切除術(shù)后的復(fù)發(fā)率，但是也帶來了一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，如鞏膜炎性反應(yīng)、鞏膜軟化癥、鞏膜壞死等，患者可能因此失去術(shù)眼[9-10]。到20世紀(jì)90年代末，羊膜被用于填補(bǔ)胬肉切除后結(jié)膜的缺損，這種方法術(shù)后的復(fù)發(fā)率各家報(bào)道從4%～60%不等[11-12]。雖然這種方法一般不會(huì)有嚴(yán)重的并發(fā)癥，但作為一種生物材料，除費(fèi)用不菲外，還有傳播醫(yī)源性疾病之虞。相比之下，胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜移植則更加經(jīng)濟(jì)、安全。

胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜移植用于治療原發(fā)或繼發(fā)性胬肉于20世紀(jì)80年代開始流行，其術(shù)后復(fù)發(fā)率各家報(bào)道不一。 2008年，Hirst[13]報(bào)道了一組包括250例原發(fā)性翼狀胬肉患者的前瞻性研究結(jié)果，所有患者接受胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜移植術(shù)，術(shù)后隨訪1年，復(fù)發(fā)率為0.4%。他用同樣的方法治療了111例復(fù)發(fā)性胬肉，其中109例隨訪1年(2例失訪)，無一例復(fù)發(fā)[14]。其胬肉手術(shù)的特點(diǎn)是：胬肉切除范圍廣，結(jié)膜切除范圍從角膜緣達(dá)半月皺襞，約8 mm×10 mm；Tenon’s囊的切除范圍更廣，上下分別接近上下直肌的位置。他認(rèn)為廣泛的Tenon’s囊切除同時(shí)聯(lián)合自體結(jié)膜移植就可以大大降低胬肉術(shù)后的復(fù)發(fā)率。

筆者根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，自體結(jié)膜移植因取材方便，不損傷正常部位角膜緣，可用于原發(fā)性或繼發(fā)性胬肉的手術(shù)治療。胬肉切除的范圍需達(dá)到內(nèi)眥接近半月皺襞處，這樣，患者第一眼位時(shí)，結(jié)膜手術(shù)切口不易被察覺，可以獲得較好的外觀(附1頁圖②)。由于胬肉的頭部侵及角膜前彈力層，甚至淺基質(zhì)層，因此在切除胬肉時(shí)，不能僅切除表面部分，需將全部胬肉組織清除干凈。

4 術(shù)后并發(fā)癥

肉芽組織增生，多見于單純胬肉切除，在鞏膜的暴露區(qū)出現(xiàn)，可能和縫線的刺激有關(guān)。

無菌性鞏膜壞死，可能和術(shù)中過度燒灼止血、使用絲裂霉素、術(shù)后眼藥水的不良反應(yīng)有關(guān)。患者自身的一些疾病也容易導(dǎo)致胬肉術(shù)后發(fā)生鞏膜壞死。這些高危因素包括全身性膠原血管性疾病，眼部的干眼癥等。

鞏膜Dellen小凹比較少見。參閱文獻(xiàn)，胬肉術(shù)后的鞏膜小凹可能和鞏膜表面結(jié)膜上皮覆蓋延遲，病灶周圍結(jié)膜不平整導(dǎo)致淚膜不能完全涂布在鞏膜表面，從而使得此處鞏膜干燥脫水有關(guān)[15]。文獻(xiàn)[16]報(bào)道的3個(gè)病例分別發(fā)生在單純胬肉切除，胬肉切除聯(lián)合放射治療，胬肉切除聯(lián)合術(shù)中使用絲裂霉素這三種手術(shù)后。本文作者所見的2例均為單純胬肉切除術(shù)后的患者。其中一例為52歲男性患者，左眼胬肉術(shù)后10 d拆線時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)膜上有肉芽組織增生，故又接受了肉芽組織切除術(shù)，之后發(fā)現(xiàn)左眼角膜緣出現(xiàn)黑斑。檢查發(fā)現(xiàn)患者左眼鼻側(cè)結(jié)膜充血，高低不平，鼻側(cè)角膜緣見到4 mm×5 mm鞏膜小凹，底部鞏膜極薄，可以透見其下的色素膜組織。但如果在病灶處滴眼藥水，5 min后，凹陷處鞏膜復(fù)水后逐漸平復(fù)，其下色素膜亦變得不可見(附1頁圖③)。筆者選擇自體結(jié)膜瓣覆蓋治療該患者的鞏膜小凹。另一位患者給予局部滴人工淚液，讓結(jié)膜上皮自行修復(fù)覆蓋凹陷區(qū)鞏膜。這兩種方法均獲得滿意的效果。

5 結(jié) 語

翼狀胬肉是臨床常見疾病，也是相關(guān)論文的高產(chǎn)地。利用萬方數(shù)據(jù)庫，檢索到2005—2010年與胬肉相關(guān)的共有1 564篇中文論文，而同期只有55篇外文論文。這些中文論文中絕大部分是臨床研究，而關(guān)于胬肉發(fā)病、復(fù)發(fā)機(jī)制的基礎(chǔ)研究匱乏。本人認(rèn)為，在胬肉的臨床研究方面，國內(nèi)存在一些誤區(qū)。首先，沒有非常嚴(yán)格意義上設(shè)計(jì)合理的臨床對照研究。入選的病例并沒有詳細(xì)記錄胬肉的大小(包括侵入角膜的長度、角膜緣處的寬度)，存在病例數(shù)少、隨訪時(shí)間短的缺陷。其次，胬肉手術(shù)經(jīng)過長期的演變，單純胬肉切除因其術(shù)后復(fù)發(fā)率最高，不論是對原發(fā)還是復(fù)發(fā)的胬肉都已不再是手術(shù)選擇方法。因此如果再以單純胬肉切除作為臨床試驗(yàn)的對照組，由此得出的結(jié)論沒有太大的指導(dǎo)意義。

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