薛盟舉

西安外事學院醫(yī)學院,西安 710077

類風濕性關(guān)節(jié)炎(RA)是一種以關(guān)節(jié)滑膜炎癥為特征的慢性全身性自身免疫性疾病。其主要臨床表現(xiàn)為對稱性多發(fā)性反復發(fā)作性關(guān)節(jié)炎,以關(guān)節(jié)滑膜結(jié)構(gòu)和功能異常為其主要特征。致殘率高,嚴重危害著人們的身體健康。由于目前病因尚不明確,故現(xiàn)代醫(yī)學對其無特殊有效的治療方法。RA屬于中醫(yī)學“痹證”的范疇,與西醫(yī)相比中醫(yī)藥在治療RA方面有很大的優(yōu)勢,近年來更是取得了很大的進展。

1 中醫(yī)學對RA病因病機的認識

RA屬于中醫(yī)學“痹證”范疇,與中醫(yī)古籍所記載的“歷節(jié)”、“白虎歷節(jié)”、“頑痹” 、“尪痹”、“骨痹” 、“鶴膝風”等病證相似。對其病因病機的認識歷代醫(yī)家均認同《素問·痹論》中的“風寒濕三氣雜至,合而為痹”的理論。多數(shù)醫(yī)家認為本病是本虛標實之證。其特點是虛實夾雜,以氣血不足、肝腎虧虛為本,以外邪侵襲、濕邪壅滯及痰瘀互結(jié)為標。其中濕、滯、痰、瘀既是病理產(chǎn)物又是致病因素。

2 辨證論治

辨證論治是中醫(yī)治療疾病的特色也是治療RA的傳統(tǒng)方法,多數(shù)醫(yī)家把RA分為以下幾個證型。

2.1 寒濕阻絡型[1-6]

以關(guān)節(jié)腫脹冷痛,屈伸不利,遇寒痛增,局部畏寒怕冷,舌質(zhì)淡,苔白或白膩,脈弦緊為主證。治宜散寒除濕,通絡止痛。此型最常選用的方劑為烏頭湯、麻黃附子細辛湯加減。常用中藥為:川烏、附子、桂枝、麻黃 、細辛 、黃芪、白術(shù) 、白芍、防風、防己 、羌活、獨活和雞血藤等。

2.2 濕熱阻經(jīng)型[1、3-6]

以關(guān)節(jié)腫脹微熱或紅腫灼熱,疼痛較甚,觸之加劇,活動不利,經(jīng)脈拘急,身重乏力,舌紅,苔白干或黃膩或黃燥,脈滑數(shù)或沉數(shù)為主證。治宜清熱利濕,解毒涼血,通絡止痛。方多用白虎加桂枝湯、二妙散、宣痹湯加減治療。常用中藥為:知母、石膏、黃柏、生地、赤芍、防己、忍冬藤、滑石、桑枝、連翹和防風等。

2.3 痰瘀痹阻型[1、5-6]

以關(guān)節(jié)漫腫日久,僵硬變形,屈伸受限,疼痛固定為主證,舌質(zhì)紫暗苔白膩,脈細澀或細滑。治宜化痰祛瘀,舒經(jīng)通絡。方用痛風方或身痛逐瘀湯合二陳湯加減。常用中藥為:川芎、赤芍、桃仁、紅花、黃柏、蒼術(shù)、制南星、半夏、神曲、僵蠶、白芥子、羌活、威靈仙和防己等。

2.4 肝腎虧虛型[1、4、6-7]

以痹證日久,關(guān)節(jié)腫脹畸形,不可屈伸,重著、疼痛,肢體活動不便,腰膝酸軟,筋脈拘急,形體消瘦,潮熱盜汗,持續(xù)低熱或畏冷喜暖,遇勞遇冷加重,舌質(zhì)淡或淡紅,苔薄或薄白而干,脈沉細數(shù)或沉細無力。治宜補益肝腎,祛風除濕。方以右歸丸或虎潛丸加減。常用中藥為:杜仲、牛膝、熟地、當歸、川斷、淫羊藿、鹿角霜、附子、雞血藤、青風藤和伸筋草等。

除了上述5種常見證型外,還可以見到的證型有:熱毒內(nèi)盛型、正虛邪戀型、脾胃虛損型、氣血虧虛型、寒熱錯雜型等。

3 經(jīng)驗方與專方治療

焦樹德[8]提出治痹之大法為補腎祛寒為主,輔以化濕散風,強壯筋骨,祛痰通絡。獨創(chuàng)了“尪痹沖劑”,能補腎養(yǎng)肝榮筋、祛寒通絡,使己失去正常功能的肢體、關(guān)節(jié)漸漸恢復功能。

馬艷峰等[9]用自擬方通絡散(組成:當歸30 g,白術(shù)20 g,熟地20 g,淫羊蕾20 g,仙茅 15 g,巴戟天 20 g,狗脊 20 g,知母 20 g,牛膝 20 g,柴胡 15 g,冬蟲夏草8 g,羌活15 g,黃柏15 g,醋制延胡索15 g,杜仲15 g,秦芫 30 g,蒼術(shù) 30 g,茯苓 15 g,桂枝 15 g,荊芥 15 g,木通 15 g,黃芪 40 g,陳皮 30 g,合歡 30 g,桃仁 15 g,防風 40 g,大黃 15 g,全蝎 10 g,蜈蚣 10 條,地龍 15 g,烏梢蛇15 g,甘草 15 g)加減治療 RA 1 196例,痊愈678例(56.69%),顯效360例(30.10%),好轉(zhuǎn) 138例(11.54%),總有效率為98.33%,且治療過程中未發(fā)生明顯的不良反應。

劉桂英等[10]用益氣祛濕通絡方(組成:黃芪10 g,白術(shù)10 g,防風 10 g,秦艽12 g,海桐皮 10 g,安痛藤20 g,稀荃草15 g,伸筋草15 g,生薏苡仁 30 g,當歸10 g,地龍 10 g,烏梢蛇 15 g,延胡索 10 g,甘草5 g)加減治療RA 360例,總有效率為93.3%。

趙志茹等[11]用自擬祛風濕湯(組成:雷公藤20 g,忍冬藤20 g,蒼術(shù)15 g,牛膝 15 g,防風15 g,獨活10 g,川芎 10 g,萆薢 10 g,土獲荃 10 g,生地 10 g,細辛10 g,全蝎5 g,烏梢蛇10 g,大蜈蚣2條)加減治療RA 193例,對早期RA患者有效率為97.67%。

王慧杰等[12]用李保朝經(jīng)驗方風濕凈(主方:防風9 g,川羌活9 g,秦艽 12 g,薏苡仁30 g,制川草烏各4.5 g,當歸15 g,川芎 12 g,狗脊12 g,赤小豆 20 g,土茯苓10 g,黃芪 12 g,雞血藤 20 g,全蝎10 g,蜈蚣 2條,甘草6 g)加減治療RA 366例。一半以上受累關(guān)節(jié)腫痛明顯好轉(zhuǎn)或消失,ESR、RF滴度降低,總有效率為93.99%。

趙延玲[13]用自擬痹痛消(組成:桂枝9 g,香附12 g,元胡12 g,雞血藤 20 g,川木瓜 20 g,威靈仙 20 g,生麻黃9 g,附子12 g,防風9 g,白芍9 g,生甘草9 g)加減治療RA 86例。類風濕因子及抗“O”的轉(zhuǎn)陰率為84.4%,全血黏度(比)及血漿黏度(比)均有明顯下降,總有效率為93.0%。

4 單方治療

單方是指只有一味藥物組成的方劑。近年來用單味中藥治療RA也取得了很好的療效。

4.1 雷公藤

雷公藤[14]為衛(wèi)茅科植物雷公藤的木質(zhì)部分,別名震龍根、黃藤草、斷腸草和山砒霜等,味苦、辛,性涼,有大毒。歸肝、腎經(jīng)。雷公藤在臨床上用途非常廣泛,可用于多種疾病的治療,尤其是在RA的治療上,已經(jīng)被公認為有效藥。實驗表明,雷公藤不但有抗炎、調(diào)節(jié)免疫作用[15],還具有解除血液聚集性、凝固性,糾正纖溶障礙,從而改善微循環(huán),降低外周血流阻力的功用[16]。張之澧[17]用雷公藤治療RA和強直性脊柱炎110例,顯效34例,好轉(zhuǎn)67例,總有效率為93.0%。鄭金璋[18]觀察免疫調(diào)節(jié)治療 RA 287例,分為雷公藤組和甲氨蝶呤組。結(jié)果表明,雷公藤組療效明顯優(yōu)于甲氨蝶呤組。雷公藤片通過影響患者T細胞亞群及B細胞的分布,維持CD4+/CD8+的動態(tài)平衡,療效持久而穩(wěn)定,停藥后也不易復發(fā)。這是甲氨蝶呤治療所不及的。

4.2 毛青藤

毛青藤[19]又名清風藤,為防己科風龍屬植物毛青藤和青藤的干燥藤莖。味苦。歸肝、脾經(jīng),功能祛風除濕通絡。張欣等[20]用毛青藤的根、莖制為濃煎劑、片劑、針劑等多種劑型治療RA 1 524例。結(jié)果:臨床緩解者183例,顯效者625例,有效者 594例,總有效率為92%。治療前后癥狀、體征及實驗室指標均有明顯改善。

4.3 螞蟻

近年來,螞蟻作為抗風濕藥,治療風濕、類風濕性疾病應用甚廣。實驗表明,螞蟻對人類風濕病動物模型佐劑性關(guān)節(jié)炎有抑制作用[21]。RA患者服用螞蟻后關(guān)節(jié)腫脹、晨僵、血沉有明顯好轉(zhuǎn),精神狀態(tài)、乏力、出汗等癥狀也有所改善[22]。

此外高山紅景天[23]、烏梢蛇[24]、羊不食草根[25]等單味中藥用于治療RA也都取得了良好的療效。

5 中成藥治療

濕熱痹沖劑:由防己、防風、地龍、萆薢、蒼術(shù)、黃柏、生薏仁、牛膝、威靈仙、連翹、金銀花、忍冬藤等組成,具有清熱消腫、通絡止痛的功效,治療RA早期、活動期見濕熱阻絡證候者,為首選藥。該藥是中國中醫(yī)藥學會風濕病學會專家協(xié)定處方,對RA的關(guān)節(jié)腫脹、發(fā)熱、疼痛等療效較好。用量宜大,每次服用 2～3袋,3次/d,關(guān)節(jié)冷痛者勿服。

寒濕痹沖劑:由附子、制川烏、生黃芪、桂枝、麻黃、白術(shù)、當歸、白芍、威靈仙、木瓜、細辛、蜈蚣、炙甘草等組成,具有溫散寒濕、通絡止痛的功效,治療RA緩解期出現(xiàn)寒濕阻絡的癥候者,為首選藥。該藥是中國中醫(yī)藥學會風濕病學會專家協(xié)定處方,每次服用1～2袋,2～3次/d。

雷公藤制劑:主要有雷公藤多甙片,具有免疫抑制和抗炎鎮(zhèn)痛作用,因該藥不良反應大,對胃腸、骨髓、生殖、肝腎功能有損害,故不宜久服,應定期復查血常規(guī)、肝腎功能等。每次服用l～3片,3次/d。

昆明山海棠片(由昆明山海棠組成):具有清熱祛濕、祛風通絡的作用,對RA活動期有一定的治療作用,每次服用2片,3次/d,不良反應比雷公藤制劑小。

治療 RA的中成藥還有:寒濕痹沖劑、瘀血痹沖劑、風濕靈仙液、風濕液、獨活寄生丸、益腎蠲痹丸、大活絡丸、麝香風濕片、火把花根片、正清風痛寧等[26]。單RA在臨床治療中,證型往往兩個或幾個相兼,治療時需幾種中成藥聯(lián)合應用,才能取得較滿意的效果[26]。

6 中藥有效成分的研究

目前對包括中藥在內(nèi)的天然藥物有效成分的研究,已成為全世界醫(yī)藥界關(guān)注的熱點之一。國內(nèi)外對抗RA中藥的研究日益增多,至今,已有許多中藥抗RA的物質(zhì)基礎已闡明。大體有如下類、種[27]:生物堿類:青風藤堿、馬錢子堿;苷類:芒果苷、刺五加三萜皂苷、苦杏仁苷、木瓜苷、白芍總苷、丹皮總苷、山茱萸總苷等;黃酮類:槲皮素、蘆丁、桑色素、橙皮素等;內(nèi)酯類:雷公藤多甙;多糖:蟲草多糖及多種茶葉多糖;其他:尾葉香茶菜丙素、竹黃素、紫草素等。

7 中藥劑型進展

隨著中醫(yī)藥制藥技術(shù)的發(fā)展,為了更好地符合治療要求、發(fā)揮藥效和方便患者服用,治療RA的藥物在傳統(tǒng)的湯劑、丸劑、散劑、酒劑等劑型的基礎上也推出了新的劑型。片劑、膠囊劑、沖劑、針劑也都早就普遍地應用于RA的臨床治療。新出現(xiàn)的、有很好療效的劑型有以下幾種。

7.1 口服液

七味玄駒蠲痹口服液,是中藥三類新藥,用于治療屬于肝腎不足、風濕阻絡證型的RA[28],此外,還有耆鹿逐痹口服液[29]。

7.2 緩釋劑

正清風痛寧緩釋片,治療RA的療效可與甲氨蝶呤相媲美,且不良反應少[30]。

8 中醫(yī)藥治療RA的展望

中醫(yī)藥對RA的治療近年來已引起了國際風濕病學界的普遍關(guān)注。由于RA是一種慢性病,臨床上必須有計劃的長期治療,中藥的不良反應相對較小,故適合長期治療。其優(yōu)勢還突出地表現(xiàn)在中醫(yī)藥的有效性、安全性、雙向性等方面。辨證論治雖是中醫(yī)藥的特色,但如何將辨證與辨病及與現(xiàn)代藥理學研究合理協(xié)調(diào)地結(jié)合應用,是今后中醫(yī)藥治療RA應該重視的問題。

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