陳英武 何云生 魏建初

我科收治合并鼻竇炎的新型隱球菌性腦膜炎患者5例，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2004年8月至2010年4月我科收治合并鼻竇炎的新型隱球菌性腦膜炎患者5例，其中男性2例，女性3例；年齡24～56歲,中位年齡37歲；病程20 d至3個(gè)月。合并上頜竇炎、后鼻孔息肉1例；上頜竇炎篩竇炎1例；蝶竇炎2例；額竇炎1例。1例合并多發(fā)性肌炎曾連續(xù)口服糖皮質(zhì)激素5年；2例有糖尿病病史；另2例未發(fā)現(xiàn)易患因素。均無(wú)鴿糞接觸史。5例均有外院就診史，且均以頭痛就診本院，頭痛起初為間歇性發(fā)作，后進(jìn)行性加重為持續(xù)性且較劇烈，同時(shí)伴發(fā)惡心、嘔吐。3例有反復(fù)低熱，2例無(wú)發(fā)熱。伴鼻塞、流涕2例，余3例鼻部癥狀不明顯。入院時(shí)5例腦膜刺激征均不明顯，后因病情加重，2例再次體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直。

1.2 方法 5例鼻竇CT掃描均明確提示鼻竇炎，1例合并后鼻孔息肉，顱腦CT及磁共振成像檢查均未見(jiàn)明顯異常。腦脊液檢查：無(wú)色透明；壓力200～400 mm H2O(1 mm H2O=10 Pa)者3例，大于400 mm H2O者2例；糖定量正常1例，降低4例；蛋白定量正常1例，升高4例。3例經(jīng)腦脊液涂片找到隱球菌，2例通過(guò)真菌培養(yǎng)確診病原體為隱球菌。血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)6.4×109～12.2×109L-1,小于10×109L-1者2例，但中性粒細(xì)胞比例均大于80%。

2 結(jié) 果

5例不論在外院還是本科均首診為鼻竇炎，漏診隱球菌性腦膜炎。首例以右后鼻孔息肉、右上頜竇炎行鼻內(nèi)鏡手術(shù)，術(shù)后頭痛改善不明顯，雖經(jīng)顱腦CT掃描及磁共振成像等檢查但終未確診，出院后病情惡化，出現(xiàn)雙目失明。后就診于上級(jí)醫(yī)院，找到隱球菌，使用兩性霉素B等治療，雖存活但致盲。另4例擬鼻竇炎予以鼻腔減充血?jiǎng)┡c抗生素治療，頭痛無(wú)改善。最終經(jīng)腰穿通過(guò)腦脊液涂片或真菌培養(yǎng)找到隱球菌而得以確診。轉(zhuǎn)本院神經(jīng)內(nèi)科治療，治愈1例，好轉(zhuǎn)1例，病情惡化放棄治療2例。

3 討 論

新型隱球菌性腦膜炎是由新型隱球菌感染腦膜和腦實(shí)質(zhì)所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)亞急性或慢性炎性疾病。一般病情進(jìn)展緩慢，早期常表現(xiàn)為間歇性頭痛，無(wú)發(fā)熱或僅表現(xiàn)為低熱，可無(wú)明顯腦膜刺激征表現(xiàn)[1]。該病早期顱腦CT及磁共振成像檢查多數(shù)無(wú)異常表現(xiàn)[2]。因新型隱球菌為條件致病菌，該病好發(fā)于體弱者，少數(shù)患者可合并上呼吸道感染或鼻竇炎。當(dāng)然，真菌性鼻竇炎主要致病菌是曲真菌屬[3]，隱球菌性腦膜炎一般不考慮繼發(fā)于真菌性鼻竇炎，兩者缺乏相關(guān)性。在診治過(guò)程中，合并有鼻竇炎的新型隱球菌性腦膜炎患者如無(wú)明顯腦膜刺激征表現(xiàn)，顱腦CT及磁共振成像檢查表現(xiàn)正常，很多醫(yī)師常診斷為鼻竇炎，因而漏診了隱球菌性腦膜炎。該病早期起病緩慢、不典型，而治療又無(wú)特效藥，致死率與致殘率極高[4]。提高治愈率，降低死亡率與致殘率首要是早期診斷；其次是早期、足量、足夠療程的治療[5]。因此，避免漏診、誤診對(duì)預(yù)后至關(guān)重要。

為避免對(duì)本病的漏診、誤診，筆者總結(jié)了以下幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，凡鼻竇炎有下列情況者應(yīng)高度重視是否合并新型隱球菌性腦膜炎或其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病。(1)頭痛明顯，伴有惡心、嘔吐而鼻部癥狀不明顯者。(2)頭痛明顯而鼻竇CT掃描顯示相應(yīng)竇腔異常密度影未完全充盈者。鼻竇炎疼痛多由竇腔內(nèi)炎性分泌物刺激所致，劇烈疼痛則往往與竇腔內(nèi)壓力增高有關(guān)。而鼻竇竇腔內(nèi)炎性分泌物未完全充盈往往提示鼻竇引流通道未完全阻塞，壓力不高。因此，這一情況可認(rèn)為是癥狀與影像學(xué)檢查不相符，應(yīng)考慮其他頭痛原因可能。(3)行鼻竇開(kāi)放手術(shù)后頭痛癥狀仍無(wú)改善者。(4)針對(duì)鼻竇炎反復(fù)治療，頭痛癥狀無(wú)改善而試用甘露醇治療頭痛緩解者。(5)影像學(xué)提示鼻竇炎為單側(cè)，而頭痛無(wú)側(cè)別之分者。遇以上情況應(yīng)及時(shí)請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診，盡早進(jìn)行腰穿檢查腦脊液，以明確是否合并表現(xiàn)不典型的新型隱球菌性腦膜炎可能。

另外，耳鼻喉科醫(yī)師因鼻竇炎而漏診隱球菌性腦膜炎還與以下兩點(diǎn)原因有關(guān)：(1)平時(shí)僅注重本專(zhuān)業(yè)知識(shí)，而專(zhuān)業(yè)相關(guān)知識(shí)卻很匱乏；(2)過(guò)于相信顱腦CT及磁共振成像等輔助檢查，而忽略了最基本的體格檢查。因此掌握專(zhuān)業(yè)相關(guān)知識(shí)及體格檢查基本功也是避免漏診的關(guān)鍵。

[1]史玉泉，周孝達(dá)，周暉，等．實(shí)用神經(jīng)病學(xué)[M]．上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2004:501-503．

[2]王文昭，趙瑛，周暉，等.32例隱球菌腦膜炎的臨床特點(diǎn)和治療[J]．中國(guó)神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志，2008,15(4)：316．

[3]韓德民.耳鼻咽喉頭頸外科新進(jìn)展[M].北京：人民衛(wèi)生出版,2006:190-192.

[4]朱秋紅．新型隱球菌性腦膜炎459例診治分析[J]．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病學(xué)雜志，2007，10(2)：43-44．

[5]TECHAPORNROONG M,SUANKRATAY C.Alternate-day versus once-daily administration of amphotericin B in the treatment of cryptococcal meningitis:a randomized controlled trail[J]．Scand J Infect Dis,2007,39(10):896-901.