王世芬 (浙江溫州市中西醫(yī)結合醫(yī)院 325000)

全髖關節(jié)置換術是目前治療髖關節(jié)疾病、股骨頭無菌性壞死等疾病的一種重要治療方法。隨著雙側人工全髖關節(jié)同期置換術(THA)的日趨成熟以及人們生活質量的提高，以促進患者恢復體力、增強肌力、增大關節(jié)活動度、恢復日常生活動作的協(xié)調性為目的的THA被愈來愈多的患者所接受。雙側全髖關節(jié)同期置換手術可一次完成雙側手術，大大減輕了患者的痛苦，降低手術費用，患者的住院時間及功能恢復同單側手術一樣。但雙側全髖關節(jié)同期置換手術難度大，護理要求高，加強術前有關知識的講解和訓練，以及術后正確的功能鍛煉方法等護理措施，是取得手術成功的重要保證。我院骨科自2001年1月以來共為30例患者實施了雙側全髖關節(jié)同期置換術，通過術后6個月至1年的回訪，均取得滿意效果。現(xiàn)將圍術期護理及體會介紹如下：

1 臨床資料

本組30例中，男26例，女4例，年齡52～81歲。20例臨床診斷為雙側股骨頭無菌性壞死，7例為雙側股骨頸骨折，3例為雙側骨關節(jié)炎。通過科學的護理，30例患者均取得滿意療效，未發(fā)生護理并發(fā)癥。

2 護理要點與體會

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 因活動受限，多生活不能自理，生活質量受到很大影響，患者渴望通過手術重新站立，恢復肢體功能，解除痛苦。但患者對手術的過程和效果不了解，對手術能否成功抱有疑慮。針對患者的這種心理狀態(tài)，要特別注重患者的心理護理。通過采用書面、錄像和床旁示范的方式，讓患者了解手術的目的、方式、術前注意事項及康復訓練的重要性，消除或降低患者的恐懼心理，使之更好地配合手術及術后康復訓練。

2.1.2 康復知識指導 術前康復鍛煉的作用十分重要，主要目的是讓患者了解鍛煉的內容，核心是提高患肢肌力。通過術前評估髖關節(jié)和周圍肌力的情況，有針對性地制定個體化的康復護理計劃。①臥位要求：將患者安置于骨科床，取平臥或半臥位，但屈髖＜45°，不側臥，下肢外展30°并保持中立位，兩腿間放置軟枕，準備合適的防旋裝。②引體向上運動：平臥或半臥，雙手拉住吊環(huán)，使身體整個抬高，臀部離床，停頓5～10s后放下。③練習床上排便：目的是防止術后因體位不習慣而致尿潴留及便秘。④下肢肌肉鍛煉：踝關節(jié)背屈，繃緊腿部肌肉10s后放松，再繃緊－放松，重復多次；做直腿抬高、小范圍的屈膝屈髖活動、小腿下垂床邊的踢腿練習。直腿抬高時要求足跟離床20cm空中停頓5～10s后放松。

2.1.3 術前準備 ①做好各項臟器功能檢查及藥物過敏試驗。②皮膚準備。術晨常規(guī)備皮。③適應性訓練。訓練患者深呼吸、咳痰及練習在床上大小便，避免術后墜積性肺炎、尿潴留及便秘的發(fā)生。④飲食護理。指導患者掌握飲食營養(yǎng)知識，予高蛋白、高維生素、易消化的飲食，增加餐量和次數(shù)，以儲備能量，對食欲不好、進食少的患者，采用靜脈補充營養(yǎng)的方法來改善全身狀況達到耐手術的目的。糖尿病患者嚴格限制飲食，控制血糖在正常水平。⑤禁煙酒。對精神過度緊張難以入眠者，適當用鎮(zhèn)靜藥物以保證睡眠質量。

2.2 術后護理

2.2.1 嚴密觀察病情 由于雙側全髖關節(jié)同期置換術創(chuàng)面大、失血多，易導致失血性休克，因此術后嚴密觀察患者的意識狀態(tài)、生命體征、血氧飽和度、皮膚黏膜以及肢端膚溫、膚色、腫脹程度、感覺、有無被動牽拉痛及尿量、血電解質的變化，注意觀察傷口敷料滲血、滲液情況及傷口引流情況，保持切口敷料清潔，定時給予換藥。仔細傾聽患者的主訴，如發(fā)現(xiàn)異常及時與醫(yī)生聯(lián)系，嚴格床邊交接班。

2.2.2 體位與制動 術后雙下肢行皮牽引或穿丁字鞋保持外展中立位，或選用T形墊放在兩腿間固定2～3d，防止屈髖、內收內旋；搬運時應將兩側髖關節(jié)、臀部及整個患肢托起，保持外展位，做到“三防”:防過度屈曲和伸直，術后墊一小枕于膝后，使膝關節(jié)能較好地屈曲，患者更舒服；防內旋，穿防旋鞋或下肢皮牽引，保持外展中立位；防內收，兩下肢間放一軟枕，肢體外展位以防假體脫出。體位的擺放至關重要，務必要把術后的注意事項向患者和家屬詳細交代以取得合作。

2.2.3 疼痛的觀察及處理 適當給予止痛藥物。一般采用自控型鎮(zhèn)痛泵，減少患者疼痛刺激，鼓勵家屬陪伴。教會患者心情放松療法：緩慢深呼吸，全身肌肉放松，聽音樂，與家屬交談，分散注意力，以減輕疼痛與不適，確?；颊咝菹⒑茫员慵霸邕M行功能鍛煉。

2.2.4 創(chuàng)口負壓引流的護理 由于術后滲血較多，必須行創(chuàng)口持續(xù)負壓引流，保持引流通暢，避免創(chuàng)口內積血而致感染及術后血腫形成，密切觀察引流液的量、色、質，術后24～48h拔除引流裝置。

2.2.5 預防性護理 雙側全髖關節(jié)同期置換術后的患者由于雙下肢制動，更易發(fā)生一些常見并發(fā)癥，如髖關節(jié)脫位、感染、深靜脈血栓、褥瘡等。針對這些常見并發(fā)癥發(fā)生的原因，制定預防性護理措施。如術后給患者睡氣墊床，定時幫助患者抬高并按摩骶尾部，預防壓瘡；按摩雙下肢，做踝關節(jié)的被動屈曲活動，防止下肢深靜脈血栓形成；每日督促指導患者深呼吸、有效咳嗽、擴胸運動，預防肺部感染。保持會陰部清潔，應鼓勵患者多飲水，及時排尿，留置尿管時應保持引流管通暢、尿袋低于恥骨聯(lián)合水平，避免泌尿系感染。

2.2.6 功能鍛煉指導 患者生命體征平穩(wěn)、無明顯疼痛時，即應進行早期功能鍛煉，做肌肉靜力收縮和雙髖關節(jié)以外的運動。術后第1天開始行“踝泵”運動，以促進血液循環(huán)，做股四頭肌收縮鍛煉，每日4次，每次3min，并在床上做上肢鍛煉。術后第3天根據(jù)醫(yī)囑應用CPM機進行屈膝練習，方法是患者平臥，一側下肢置于持續(xù)被動運動機(CPM)上，角度由20°開始，每日2次，每次30～60min，以后根據(jù)個體情況調整屈膝角度，雙下肢交替訓練。術后2周在護士協(xié)助下主動活動膝關節(jié)，被動活動髖關節(jié)，每日4次，每次10min，2周內患肢做不負重活動。術后4～6周指導患者坐起在床上做髖、膝關節(jié)屈伸鍛煉，增強肌肉力量，促進功能恢復，每次坐起時間不超過30min，每日3次。術后6周內指導患者扶雙拐下床活動，在患肢不負重的情況下，進行屈伸、外展髖關節(jié)活動，每日3次，以不疲勞為宜，循序漸進，再增加到床上直腿抬高運動、屈髖屈膝運動等，注意屈髖＜90°，禁止內收內旋，然后再由臥位到坐位，坐位到站位。以上練習，均需在護士的保護、指導下進行，要量力而行。

2.2.7 出院指導 出院后除堅持功能鍛煉外，還要了解一些注意事項，如不可交叉雙腿、坐位不使髖關節(jié)屈曲＞90°、不前傾、不彎腰拾東西或下蹲、不坐沙發(fā)和小板凳、不臥于患側等，遵醫(yī)囑定期復查。