吳鐵鏞 中日友好醫(yī)院消化內(nèi)科教授

一、前言

“藥物不良反應(yīng)”是指合格藥品在正常用法和用量過程中出現(xiàn)與用藥目的無關(guān)的或意外有害反應(yīng)，進(jìn)而造成機(jī)體產(chǎn)生某些病理性變化?！八幬镞^敏反應(yīng)”是指特異體質(zhì)患者在使用某種藥物后產(chǎn)生多種異樣臨床病態(tài)表現(xiàn)，與藥物劑量無關(guān)，有時(shí)極小量藥物可引發(fā)嚴(yán)重不良反應(yīng)。藥物過敏反應(yīng)屬藥物不良反應(yīng)中的一種。

藥物過敏反應(yīng)的發(fā)生需有兩個(gè)因素，一是患者為“過敏體質(zhì)”，二是接觸藥物。過敏體質(zhì)是遺傳決定的，人數(shù)占總?cè)丝诘?/3左右。此類人常易發(fā)生過敏性鼻炎、濕疹、哮喘等。在所有藥物中，有些藥物能引發(fā)過敏反應(yīng)的稱之為“致敏藥物”。在使用某些“致敏藥物”時(shí)，藥物或其代謝產(chǎn)物作為“抗原”，在有“過敏體質(zhì)”的體內(nèi)又有特異“抗體”，抗原抗體結(jié)合，進(jìn)而激發(fā)致敏淋巴細(xì)胞引發(fā)組織損傷或生理功能紊亂，藥物過敏反應(yīng)就發(fā)生了。

常見的幾種致敏藥物：1.抗生素藥物；2.磺胺藥；3.解熱鎮(zhèn)痛藥；4.安眠藥；5.抗癲癇藥；6.血清制劑；7.疫苗。中藥亦可引發(fā)過敏反應(yīng)(益母草、防風(fēng)、葛根、天花粉、丹參、板藍(lán)根等)，中成藥(牛黃解毒片、六神丸等)。

二、藥物過敏反應(yīng)的特點(diǎn)

1.異樣臨床病態(tài)表現(xiàn)多種多樣，可為全身反應(yīng)，亦可為某系統(tǒng)、某臟器受損。

2.藥物過敏反應(yīng)發(fā)生或進(jìn)展的快慢不一，快者易引起注意，慢者不易被發(fā)現(xiàn)和診斷(見例1)。

3.藥物過敏反應(yīng)病情輕重不同，重者少見，且可引發(fā)不良后果。

4.藥物過敏反應(yīng)與原疾病并存時(shí)，診斷過敏反應(yīng)往往可遇到困難(例2)。

5.某藥物先期使用時(shí)可無過敏反應(yīng)，在停用此藥一段時(shí)間后再度選用時(shí)可能發(fā)生過敏反應(yīng)。

6.藥物進(jìn)入體內(nèi)的方式不同(如口服、肌注、靜脈滴注、灌腸、噴霧、滴入等)。

7.患者對(duì)某類抗生素過敏，改用其他類抗生素仍可發(fā)生過敏反應(yīng)(例3)。

8.在藥物品種、用藥方式、給藥劑量完全相同情況下，不同患者所發(fā)生過敏反應(yīng)表現(xiàn)可各具特點(diǎn)。

9.同一患者口服某藥時(shí)無過敏反應(yīng)，改用該藥控制時(shí)可發(fā)生過敏反應(yīng)。

三、藥物過敏反應(yīng)的臨床表現(xiàn)

1.全身癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、低熱或體溫正常，心中難耐，煩躁不安，周身乏力等。

2.皮膚：局部或全身水腫，局部或全身汗出，各種皮疹(蕁麻疹、斑疹等)，大小不等紫癜或出血斑、黃疸、發(fā)紺等。

3.神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈、頭痛、精神萎靡、反應(yīng)遲鈍、意識(shí)欠清、抽搐等。

4.心臟呼吸系統(tǒng)：心悸、氣短、胸悶，呼吸困難、哮喘、喉部氣流受阻等。

5.消化系統(tǒng)：食欲不振、惡心嘔吐、腹脹腹痛、腹瀉便血等(便血可來自結(jié)腸或回腸末段)。

6.肌肉關(guān)節(jié)：關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、肌肉痛等。

7.泌尿系統(tǒng)：尿少、無尿、尿血等。

8.淋巴系統(tǒng)：淺表淋巴結(jié)腫大(頜下淋巴結(jié)明顯)，深層淋巴結(jié)腫大。

四、藥物過敏反應(yīng)診斷過程中要做的體檢

1.測(cè)量體溫；2.精神意識(shí)狀態(tài)觀察；3.監(jiān)測(cè)血壓；4.查看皮膚變化；5.重視淺表淋巴結(jié)的觸診；6.心肺聽診；7.胸腹部叩診；8.尿量記錄；9.喉部檢查(必要時(shí))等。對(duì)發(fā)生過敏反應(yīng)的患者體檢要盡量全面并及時(shí)做記錄。

五、藥物過敏反應(yīng)發(fā)生后要做的輔助檢查

要結(jié)合患者的具體病情，依診斷和鑒別診斷之需進(jìn)行以下諸多項(xiàng)目的選擇。

1.三大常規(guī);2.肝腎功能;3.凝血功能;4.C反應(yīng)蛋白;5.血沉檢查;6.胸X線片;7.B超檢查;8.淋巴活檢;9.急診胃鏡;10.急診腸鏡;11.胸水常規(guī);12.腹水常規(guī);13.CT檢查;14.肝臟穿刺;15.其他。

六、幾點(diǎn)提醒

1.尋找是何種藥物引起的過敏反應(yīng)有時(shí)很困難，醫(yī)生、患者、家屬合作，細(xì)心耐心地回憶可能有幫助。

2.靜脈用藥時(shí)更應(yīng)警惕過敏反應(yīng)的發(fā)生。

3.過敏反應(yīng)試驗(yàn)患者可能表現(xiàn)為“遲發(fā)反應(yīng)”(例1)。因此，過敏反應(yīng)陰性者亦需密切關(guān)注藥物過敏反應(yīng)的發(fā)生。

4.要重視患者不適癥狀的表述，如靜脈輸液后患者即感“心中難受不止”，雖無發(fā)熱、皮疹等表現(xiàn)，亦應(yīng)暫停輸液觀察(例4)。

5.皮試時(shí)患者可立即發(fā)生“休克”。因此，做任何皮試時(shí)要準(zhǔn)備好搶救藥物在身旁。

6.全面仔細(xì)詢問病史，認(rèn)真體檢，這對(duì)過敏反應(yīng)的診斷特別重要。異樣臨床病態(tài)出現(xiàn)后更需連續(xù)、密切的臨床觀察。

7.藥物過敏反應(yīng)要盡量做到早診斷、早治療。診治延誤，往往是引發(fā)醫(yī)療糾紛的原因之一。急會(huì)診、院外會(huì)診、有時(shí)會(huì)有助于病情地判定。

七、病例介紹

例1 男，52歲，因黃疸擬做靜脈膽道造影，檢查前做了“碘液過敏試驗(yàn)”(左眼部)為陰性。注入造影劑后2小時(shí)患者出現(xiàn)煩躁不安，血壓下降，無尿等，當(dāng)即診斷為造影劑過敏反應(yīng)。搶救3天后病情好轉(zhuǎn)，尿量增多(多尿期)左眼部出現(xiàn)充血、水腫。

點(diǎn)評(píng)：1.眼部過敏反應(yīng)試驗(yàn)為遲發(fā)反應(yīng)，這雖少見，仍應(yīng)引起大家的注意；2.本例過敏反應(yīng)發(fā)生快，診斷和搶救均及時(shí)，預(yù)后良好。

例2 女，18歲，中學(xué)生，因午后發(fā)熱半月入院，經(jīng)多方檢查和會(huì)診，發(fā)熱原因未明，因與肺結(jié)核同學(xué)有較多接觸，會(huì)診后決定進(jìn)行抗結(jié)核試驗(yàn)治療(鏈霉素0.5ml，每日2次，雷米封，乙胺丁醇)。治療開始后每日午后發(fā)熱變?yōu)槊咳粘霈F(xiàn)兩次高熱伴寒戰(zhàn)(上午10時(shí)，下午5時(shí))，幾日后右側(cè)頜下淋巴結(jié)迅速增大，病理活檢報(bào)告示反應(yīng)性增生。試驗(yàn)治療兩周時(shí)因無療效而終止。停藥后次日體溫突降至35～36℃，以后未再發(fā)熱。最后診斷：①結(jié)核感染(部位不詳)，②藥物熱(SM)。

點(diǎn)評(píng)：1.年青人；午后發(fā)熱，勿忘結(jié)核感染之可能。2.當(dāng)使用鏈霉素(每日9時(shí)，14時(shí)各注射0.5g)后1小時(shí)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，這種發(fā)熱病情的變化應(yīng)警惕“藥物熱”之可能。3.藥物過敏反應(yīng)除寒戰(zhàn)、高熱外，淺表淋巴結(jié)腫大，頜下淋巴結(jié)迅速增大值得臨床醫(yī)生關(guān)注，若腫大淋巴結(jié)病理報(bào)告為“反應(yīng)性增生”。則更應(yīng)考慮“過敏反應(yīng)”之可能。4.兩周的抗結(jié)核治療，從體溫看結(jié)核病已得到治療，改藥后幾個(gè)月的抗結(jié)核治療一直無發(fā)熱現(xiàn)象。5.本例發(fā)熱原因一直未明，抗結(jié)核試驗(yàn)治療后體溫反升，這使診斷更為困難。當(dāng)停止原治療后，體溫突降至正常時(shí)方明白了原患者發(fā)熱和試驗(yàn)治療后體溫變化的原因。

例3 女，53歲，因肺炎伴高熱入院，患者有青霉素過敏史，醫(yī)生改用“紅霉素”治療。幾天后呼吸道癥狀消失，但體溫不降反升，經(jīng)會(huì)診考慮可能為紅霉素引發(fā)的“藥物熱”。停用該藥后體溫降至正常，改用其他口服抗生素治療幾天，病愈出院。

點(diǎn)評(píng)：1.青霉素與紅霉素并非同類抗生素(紅霉素屬大環(huán)內(nèi)酯類抗生素)，對(duì)有藥物過敏史的患者，改用他類抗生素時(shí)仍需警惕過敏反應(yīng)的發(fā)生。2.紅霉素治療過程中正作用和副作用平行出現(xiàn)，此時(shí)醫(yī)生在鑒別時(shí)易發(fā)生錯(cuò)誤，應(yīng)以此為鑒，提高警惕。

例4 女，50歲，因上呼吸道感染在急診室行抗生素靜脈輸液。在開始治療后不久，患者即感心中難受，周身不適，痛苦萬分，治療次日頜下淋巴結(jié)快速增大，在用藥第3天癥狀更重，經(jīng)會(huì)診，停止了藥物治療，隨訪3天，病情逐日好轉(zhuǎn)而痊愈。

點(diǎn)評(píng)：1.靜脈使用抗生素時(shí)，若患者即感不適，甚至難以耐受時(shí)，要警惕“過敏反應(yīng)”已經(jīng)發(fā)生。2.本例雖無皮疹等過敏反應(yīng)的臨床表現(xiàn)，但頜下淋巴結(jié)迅速增大是一重要體征，若不停止原治療，其后果尚無法評(píng)估，筆者經(jīng)驗(yàn)建議停止或改變治療，密切觀察良好。

例5 男，52歲，宴會(huì)后不久突便鮮血而住院，急診腸鏡未見直結(jié)腸內(nèi)任何病變。入院第3天靜脈輸入“血漿”后立即出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，約45分鐘后再次便血，剖腹探查見回腸末段90cm內(nèi)回腸黏膜充血、水腫、糜爛，散在淺潰瘍，會(huì)診后認(rèn)為“過敏反應(yīng)”是便血原因，對(duì)癥治療后病愈出院。

點(diǎn)評(píng)：1.急性便血多來自結(jié)腸、直腸及回腸，病因多種。2.回腸末段周圍淋巴系統(tǒng)豐富，過敏性紫癜或其他過敏反應(yīng)時(shí)，回腸末段病變更明顯。當(dāng)便血者結(jié)腸內(nèi)未見病變時(shí)，定要察看回腸末段。