周利民 (浙江省淳安縣第一人民醫(yī)院 311700)

胃Dieulafoy病臨床不多見，此病常常突發(fā)大出血危及生命, 病死率高。20世紀70年代以前病死率為79%，70年代為23%，80年代為10%[1]，因而頗受關注?，F(xiàn)將我院18例Dieulafoy病引起的上消化道出血的診斷和治療情況報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集我院2001年以來住院治療的18例Dieulafoy病患者，均為男性，年齡20～78歲，發(fā)病前均無不適主訴。表現(xiàn)為突發(fā)嘔血10例(10/18)，黑糞6例(6/18)，嘔血伴黑糞2例(2/18)。18例患者發(fā)病時均有頭昏、乏力、大汗，其中16例暈厥(16/18)，13例(13/18)呈低血壓休克。5例(5/18)為初次出血;13例(13/18)為反復出血，出血2～6次。13例反復出血患者在本次明確診斷前病因不明，每次均以消化性潰瘍合并出血治療。1.2 檢查方法 均在上消化道出血后24～48h內行急診內鏡檢查，反復大量出血且病因不明者行多次內鏡檢查直到病因明確。

1.3 診斷標準 內鏡下見裸露的血管或伴活動性出血，可伴有或不伴有微小黏膜缺損[2]。本文18例患者均符合上述診斷標準。

1.4 治療方法 ①15例行內鏡下注射硬化劑：在出血點或裸露血管周圍注射1%的乙氧硬化醇，共4～5點，每點1～2ml,總量不超過10ml，直至內鏡下出血停止。②3例內鏡下注射高滲氯化鈉-腎上腺素(3%氯化鈉9.5ml與1∶1000腎上腺素0.5ml混合):在出血點或裸露血管周圍分點注射1∶10000高滲氯化鈉-腎上腺素溶液，共4～5點，每點1～2ml，總量不超過10ml，直至內鏡下出血停止。③內科支持治療：輸液、輸血維持生命體征，內鏡治療前后均使用質子泵抑制胃酸。④整個內鏡治療過程均由經驗豐富的內鏡醫(yī)師完成，第1次止血后如發(fā)生再次出血，則行第2次內鏡止血。內鏡止血和內科保守治療均失敗則行外科手術治療。

1.5 隨訪 內鏡治療成功者4～8周后復查胃鏡，觀察胃黏膜情況；3年內每半年進行1次電話或門診隨防。

2 結果

2.1 內鏡檢查結果 18例患者中6例(6/18)首次內鏡檢查即明確診斷；12例(12/18)行多次內鏡檢查明確診斷。病灶位置：胃體上部小彎側12例(12/18)，胃底賁門小彎側4例(4/18)，胃體上部前壁2例(2/18)。出血情況：活動性出血12例(12/18)，可見突出于黏膜外的針尖樣小血管，其中噴射性出血4例，滲血8例；其余6例(6/18)內鏡下出血已停止，其中小血管裸露4例，血痂附著2例。所有病例出血灶周圍僅有淺小黏膜充血、水腫、糜爛，沒有明顯的潰瘍病灶。

2.2 治療結果 15例行內鏡直視下注射硬化劑者，其中13例(13/15)止血成功，2例(2/15)發(fā)生再出血，后行外科手術治療。3例行內鏡直視下注射1∶10000高滲氯化鈉-腎上腺素溶液，3例即止血成功，但均于4周內出現(xiàn)胃內同一部位的再出血，第2次行內鏡直視下注射硬化劑，均止血成功。

2.3 隨訪結果 內鏡治療成功者4～8周后復查胃鏡均未發(fā)現(xiàn)明顯的潰瘍及胃黏膜糜爛。隨訪3年未發(fā)生再次胃出血。

3 討論

Dieulafoy病好發(fā)于胃，十二指腸、空腸、升結腸也可發(fā)生。胃內病灶8 0%位于胃體小彎側，距賁門6 c m以內,呈孤立性，發(fā)病前無明顯的前驅癥狀，常表現(xiàn)為反復突發(fā)性的大出血[2]。本組18例患者中13例反復出血，13例均伴有休克。目前認為，該病與先天性動脈血管發(fā)育異常有關，胃短動脈進入胃壁后沒有像正常那樣逐漸變細[3]，血管直徑常大于1.8mm，稱恒徑動脈，約比正常的黏膜肌層血管粗10倍。Wanken纖維素將該動脈和黏膜固定，形成特定的黏膜易損區(qū)，在大量飲酒、吸煙、膽汁反流、某些藥物刺激、胃蠕動時發(fā)生黏膜損傷，引起恒徑動脈破裂出血。Focken等[4]用超聲內鏡檢查8例普通內鏡疑診Dieulafoy病的患者，均可見到一異常大血管(直徑2～3mm)穿過固有黏膜肌層，走行于黏膜下層。

Dieulafoy病的診斷首選內鏡檢查，急診內鏡檢查已被公認為是診斷Dieulafoy病的主要手段[5]。由于患者多以急性出血或伴有休克就診，病情大多危重，對患者的胃鏡檢查很少能在2 h內完成，且內鏡診斷依賴于發(fā)現(xiàn)活動性出血，由于出血后人體正常的凝血機制和機體保護性反應可暫時止血，內鏡檢查時如出血已停止，容易漏診，故本病內鏡確診率不高，一般為25%～60%。本研究中18例患者首次內鏡明確診斷僅6例，可能與患者出血后內鏡檢查時間較遲有關。盡早為消化道出血患者行急診內鏡檢查可提高出血病灶的檢出率。除內鏡診斷外，血管造影對本病也有重要的診斷價值，不僅可以診斷Dieulafoy病，而且可以通過選擇性栓塞血管達到止血治療目的。

內鏡直視下注射硬化劑是目前治療Dieulafoy病出血的首選治療方法而且具有良好的永久性的止血效果[5]。本組18例患者中15例行內鏡直視下注射硬化劑, 13例止血成功；3例行內鏡直視下注射1∶10000高滲氯化鈉-腎上腺素溶液，即時止血成功，但均于4周內出現(xiàn)胃內同一部位的再出血，第2次行內鏡直視下注射硬化劑止血成功，隨訪3年未發(fā)生再次胃出血。注射硬化劑后，血管內形成血栓，對出血點周圍黏膜多點注射可形成黏膜水腫壓迫血管而達到止血。注射硬化劑的主要不良反應為胃潰瘍及穿孔[6]。本組病例硬化劑注射后4～8周復查胃鏡未發(fā)現(xiàn)明顯的潰瘍及胃黏膜糜爛，說明只要操作得當，硬化劑注射止血是安全有效的，其中包括準確把握注射的深度，注射針刺入黏膜之點應距出血灶2～3mm，避開出血點或黏膜缺損灶，以免誘發(fā)或加劇出血；發(fā)生胃腸收縮時應迅速將針尖退回套管內，最好連同注射套管一起退回內鏡管道內,可避免劃傷病變組織而造成出血或穿孔[7]。術后積極使用質子泵抑制胃酸促進黏膜愈合。

內鏡下注射1∶10000高滲氯化鈉-腎上腺素溶液是一種常用的內鏡止血方法，該溶液能收縮血管，還能使組織腫脹，使動脈壁纖維蛋白變性、血管栓塞而止血，且短期內能重復注射，在消化性潰瘍合并活動性出血時應用常能取得滿意的效果。本研究顯示，單純注射1∶10000高滲氯化鈉-腎上腺素溶液治療Dieulafoy病即時止血效果滿意，但近期再出血發(fā)生率高。筆者認為，在諸多止血方法中，內鏡下注射硬化劑相比之下具有操作簡單、創(chuàng)傷小、費用低廉、效果好等優(yōu)點。

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