朱曉江 (浙江東陽(yáng)市南馬中心衛(wèi)生院 322121)

為提高對(duì)冠心病、心源性猝死的認(rèn)識(shí)，減少誤診機(jī)會(huì)，筆者將2008年11月在我院就診的1例急性冠狀動(dòng)脈綜合征誤診的教訓(xùn)總結(jié)如下，以供讀者借鑒。

1 病例資料

患者，男，50歲，農(nóng)民，因“胸痛伴頭暈6小時(shí)”來(lái)院就診?；颊哂?小時(shí)前（上午10時(shí)許）在池塘里挖藕時(shí)，突然出現(xiàn)心前區(qū)持續(xù)性疼痛，但能夠忍受，隨后停止挖藕回家休息。下午4時(shí)許，因仍有胸痛，由家人陪同步行來(lái)我院就診。自述起病后除有頭暈外，無(wú)咳嗽、氣急、咯血、胸悶、發(fā)熱、暈厥等，大小便正常。否認(rèn)有高血壓、糖尿病、高血脂病史。查體：T 36.2℃，R 16次/分，BP 86/56mmHg，P 70次/分。神志清楚，精神尚可，兩肺聽診正常，心率70次/分，心界無(wú)擴(kuò)大，心律不齊，有過(guò)早搏動(dòng)，心尖區(qū)可聞及Ⅲ級(jí)收縮期雜音，余瓣膜區(qū)無(wú)雜音。腹部無(wú)壓痛。輔助檢查：胸部X線片報(bào)告正常。心電圖報(bào)告：竇性心律，電軸左偏，室性早搏，房性早搏，T波改變。初步診斷:心瓣膜病，房性、室性早搏。給予復(fù)方丹參滴丸治療，并建議到上級(jí)醫(yī)院檢查超聲心動(dòng)?；颊呋丶液?，于晚上8時(shí)許突然出現(xiàn)神志不清，送來(lái)我院。查體：呼吸、心跳均無(wú)，即予心肺復(fù)蘇并由120車轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院搶救，最終搶救無(wú)效死亡。尸體解剖報(bào)告：左右心房大片狀出血，左冠狀動(dòng)脈半月形增厚，粥樣斑塊形成及斑塊內(nèi)出血，未見心肌細(xì)胞缺血壞死樣改變，心瓣膜未見病變。

2 討論

2.1 誤診原因分析 ①該患者以胸痛為主要癥狀來(lái)院就診，接診醫(yī)生結(jié)合心臟聽診發(fā)現(xiàn)有雜音，對(duì)病因未認(rèn)真分析就診斷為心瓣膜病，而導(dǎo)致誤診誤治，引發(fā)了醫(yī)療糾紛。心瓣膜病變引起胸痛主要見于主動(dòng)脈瓣狹窄，心臟體檢時(shí)在主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)可聞及收縮期病理性雜音，同時(shí)可伴有呼吸困難或暈厥，該患者并無(wú)上述表現(xiàn)。接診醫(yī)生在給患者體檢時(shí)，發(fā)現(xiàn)心尖區(qū)有Ⅲ級(jí)或Ⅲ級(jí)以上收縮期雜音，再加之急性發(fā)病，有胸痛癥狀，應(yīng)首先考慮冠狀動(dòng)脈供血不足引起乳頭肌功能失調(diào)，或者是急性左心功能不全導(dǎo)致二尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全。②該患者來(lái)院時(shí)有低血壓表現(xiàn)，當(dāng)時(shí)應(yīng)留觀或立即轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，而不應(yīng)讓其回家。③缺乏必要的輔助檢查。雖做了X線胸片和心電圖檢查，但未做心肌壞死標(biāo)記物的測(cè)定。

2.2 教訓(xùn) 根據(jù)尸檢報(bào)告，本例冠心病診斷明確，死亡原因心源性猝死。因尸檢時(shí)未見心肌細(xì)胞缺血壞死病理改變，則心肌梗死的診斷不成立。根據(jù)病史、體檢、輔助檢查和尸檢報(bào)告，推測(cè)患者引起死亡的主要原因：急性冠狀動(dòng)脈綜合征引起心肌細(xì)胞電生理不穩(wěn)定，引發(fā)致命性心律失常而導(dǎo)致猝死。其教訓(xùn)為：①必須用科學(xué)的思維方法，通過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)病史、全面查體、必要的輔助檢查等措施，尋找診斷依據(jù)，明確診斷。②對(duì)一些可能要危及生命的主要癥狀，要特別認(rèn)真加以分析，一時(shí)不能排除危及生命的疾病時(shí)，應(yīng)及時(shí)留觀或馬上轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院做進(jìn)一步檢查以明確診斷。該患者以胸痛為主要癥狀來(lái)院就診，接診醫(yī)生首先要考慮急性心肌梗死、肺栓塞、張力性氣胸和主動(dòng)脈夾層，根據(jù)病史、體檢和必要輔助檢查，逐個(gè)加以排除?；鶎俞t(yī)院如果缺乏必要的輔助檢查儀器，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院就診。③基層醫(yī)生必須加強(qiáng)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)學(xué)習(xí)，提高自己的業(yè)務(wù)水平，把所學(xué)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)應(yīng)用到醫(yī)療實(shí)踐中，用辨證的觀點(diǎn)去診斷疾病，開闊診斷思路，善于分析，抓住主要矛盾，減少誤診和避免醫(yī)療糾紛。